Bóle brzucha to najczęstszy problem diagnostyczny, z jakim dziecko zgłasza się do gastroenterologa. W przeważającym procencie przypadków mają one charakter czynnościowy. Miejsce endoskopii w procesie diagnostycznym pacjenta z bólami brzucha to bardzo szeroki temat, wykraczający poza ramy niniejszego opracowania. Upraszczając (za NASPGHAN), wskazaniem do diagnostycznego badania endoskopowego (gastroskopii, a w niektórych przypadkach gastroskopii i koloskopii) u dzieci są:
- Bóle o charakterze dysfagii.· Bóle o charakterze odynofagii.
- Przewlekła, niepoddająca się leczeniu choroba refluksowa przełyku.
- Wymioty (zwłaszcza z krwią).
- Bóle brzucha o dużym nasileniu.
- Bóle brzucha z objawami sugerującymi chorobę organiczną (utrata masy ciała, niedokrwistość, wymioty, gorączka, dodatnie wykładniki stanu zapalnego w badaniach laboratoryjnych).
- Anoreksja.
- Utrata lub brak właściwego przyrostu masy ciała.
- Niewyjaśniona niedokrwistość.
- Przewlekła biegunka i niedożywienie.
- Spożycie substancji żrącej.
Wymioty z krwią, smolisty stolec to podstawowe objawy krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. W przypadku bardzo nasilonego krwawienia lub u małych dzieci może dochodzić również do defekacji świeżą krwią i/lub skrzepami krwi. Do krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego u dzieci dochodzi rzadziej niż do krwawień z dolnego odcinka, natomiast zazwyczaj są one znacząco bardziej intensywne i prowadzą do większej utraty krwi, a co za tym idzie – do większego zagrożenia dla zdrowia i życia pacjenta. Z diagnostycznego punktu widzenia należy pamiętać, że krwawienie jest jedynie objawem jednostki chorobowej. Do najczęstszych u dzieci należą:
- Choroba krwotoczna noworodków (w 2.-3. dobie życia).
- Owrzodzenie żołądka.
- Owrzodzenie dwunastnicy.
- Zapalenie błony śluzowej żołądka.
- Zapalenie i owrzodzenie przełyku.
- Zespół Mallory’ego Weissa.
- Anomalie naczyniowe górnego odcinka przewodu pokarmowego.
- Urazy.
- Koagulopatie.
- Powikłania nadciśnienia wrotnego będącego wyrazem bloków: przed-, wewnątrz- i nadwątrobowego: żylaki przełyku, żylaki dna żołądka, gastropatia wrotna.
Z terapeutycznego punktu widzenia endoskopia dysponuje całą gamą narzędzi umożliwiających skuteczną próbę zatamowania krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. W przypadku krwawień nieżylakowych są to klipsy endoskopowe, metody koagulacji, ostrzykiwanie. W przypadku krwawień z żylaków przełyku można zastosować endoskopowe opaskowanie (EVL), sklerotyzację bądź ostrzykiwanie klejem tkankowym.
Biorąc pod uwagę diagnostyczno-terapeutyczną wartość endoskopii, jest ona wskazana do wykonania niekiedy w trybie pilnym praktycznie u każdego pacjenta z objawami wskazującymi na krwawienie do górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Krew w stolcu
Uznaje się, że wskazaniem do diagnostycznej kolonoskopii jest każde niewyjaśnione krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Należy przy tym pamiętać, że najczęstsze przyczyny krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, zwłaszcza u małych dzieci, to zakażenia bakteryjne przewodu pokarmowego i alergia pokarmowa, w których to przypadkach endoskopia nie jest postępowaniem diagnostycznym pierwszego wyboru. Równie częste wtórne do zaparcia zmiany okolicy odbytu, jak szczelina, również mogą być łatwo zdiagnozowane w trakcie szczegółowych wywiadów i badania przedmiotowego (w tym badania per rectum). Podobnie koloskopia nie jest pierwszym wymaganym badaniem w przebiegu krwawienia w przypadku chorób ogólnoustrojowych, takich jak choroby naczyń i skazy krwotoczne, choroba Schönleina-Henocha, zespół hemolityczno-mocznicowy. Natomiast endoskopia dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest podstawowym narzędziem diagnostycznym w przypadku krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego związanego z:
- Nieswoistymi zapaleniami jelit (ang. inflammatory bowel diseases – IBD): chorobą Crohna i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.
- Anomaliami strukturalnym ściany jelita grubego: polipy młodzieńcze i zespoły polipowatości.
- Anomaliami naczyniowymi w obrębie jelita grubego: angiodysplazje, naczyniaki, żylaki, guzki krwawnicze.
Problem połkniętych ciał obcych w pediatrii dotyczy zazwyczaj dzieci pomiędzy 6. miesiącem a 6. rokiem życia. Większość przypadkowych połknięć pozostaje niezauważona i pasażuje się swobodnie przez przewód pokarmowy. Grupą ryzyka zaburzeń pasażu ciała obcego są pacjenci z nieprawidłowościami anatomicznymi i zwężeniami przewodu pokarmowego (np. po zabiegach operacyjnych). Do diagnostyki obrazowej (zawsze RTG klatki piersiowej i brzucha) kwalifikują się pacjenci, u których spostrzeżono moment połknięcia bądź wystąpiły u nich nagłe objawy mogące je sugerować: dysfagia, odynofagia, wymioty, ślinienie się, odmowa przyjmowania pokarmów, krztuszenie się, stridor.
Po stwierdzeniu ciała obcego w zasięgu ezofagogastroduodenoskopii wskazaniami do pilnego zabiegu jest:
- Obecność ciała obcego w przełyku, zwłaszcza powodująca jego pełną niedrożność (ryzyko zachłyśnięcia).
- Obecność niebezpiecznego ciała obcego (przede wszystkim baterie i ostre ciała obce oraz magnesy) w zasięgu badania, zwłaszcza w przełyku.
- Obecność ciała obcego o długości przekraczającej 6 cm w zasięgu badania.
W trybie planowym wykonuje się zabieg w przypadku:
- Obecności w żołądku monety.
- Obecności w żołądku ciała obcego o średnicy > 2,5 cm.
- Utrzymywania się objawów klinicznych przy braku potwierdzenia obecności ciała obcego w badaniach obrazowych.
1. Anna Piaseczna-Piotrowska: Krwawienia do przewodu pokarmowego u dzieci – cz. I. Krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego. Medycyna Praktyczna Chirurgia 2012/04.
2. Elżbieta Krzesiek, Barbara Iwańczak: Wskazania do diagnostycznej i terapeutycznej endoskopii przewodu pokarmowego u dzieci. Przegląd Gastroenterologiczny 2010; 5 (4): 183-188 DOI: 10.5114/pg.2010.14441.
3. Tomasz Hutyra, Barbara Iwańczak: Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego u dzieci – definicja, przyczyny, postępowanie diagnostyczne. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2010; 12(2): 135-138.
4. ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE: Modifications in endoscopic practice for pediatric patients. Gastrointest Endosc 2008; 67(1): 1-9.
5. ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE: Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endos 2011; 73(6): 1085-1091. doi: 10.1016/j.gie.2010.11.010.
Źródło: Dądalski M.: Gastroenterologia pediatryczna - pytania i odpowiedzi. Gastroenterologia Praktyczna 2013, 3 (20), 84-85.
