Gorączka niejasnego pochodzenia u dzieci

Gorączka niejasnego pochodzenia u dzieci
Gorączka jako objaw chorobowy występuje u dzieci znacznie częściej niż u dorosłych, jednak w większości przypadków są to krótkie epizody, ustępujące spontanicznie z udającą się ustalić stosownie wcześniej przyczyną gorączki. Oszacowano, że 70% konsultacji pediatrycznych związanych jest z występowaniem gorączki, co świadczy o tym, jak bardzo niepokojący jest to objaw dla rodziców.
Definicja gorączki o nieznanej etiologii (FUO) oparta jest na kryteriach zaproponowanych dla dorosłych, a więc jest to gorączka trwająca dłużej niż 3 tygodnie, a ciepłota ciała wynosi powyżej 38,3°C. Niektórzy autorzy proponowali, by za gorączkę o nieznanej etiologii uznać tę, która u dzieci trwa dłużej niż 7 dni i nie udaje się ustalić jej przyczyny. U 30-60% dzieci z FUO nie udaje się ustalić przyczyny, a pięcioletni okres obserwacji wskazuje na fakt, iż większość z tych dzieci pozostaje w stanie ogólnym dobrym. Wyróżnia się także gorączkę o nieustalonym źródle (fever of unknown source), trwającą krócej niż 7 dni.
Gorączkę o nieznanej przyczynie należy różnicować z gorączką spowodowaną ukrytą bakteriemią oraz gorączką nawracającą (wywołaną np. przez rodzinną gorączkę śródziemnomorską, cykliczną neutropenię, nieswoiste zapalenia jelit, zespół hiper -IgD). Przed wprowadzeniem masowych obowiązkowych szczepień ochronnych przeciwko Haemophilus infl uenzae typ B (co w Polsce nastąpiło w 2007 r.) szacowano, że przyczyną gorączki u 5-10% dzieci w wieku 3-24 miesięcy z leukocytozą i nieustalonym źródłem było zakażenie właśnie tym drobnoustrojem chorobotwórczym lub zakażenie wywołane przez Streptococcus pneumoniae. Niestety, w przeciwieństwie do innych krajów europejskich w Polsce w 2014 r. szczepienie przeciw pneumokokom wykonywane jest nadal bezpłatnie jedynie u dzieci z grup ryzyka, a nie w całej populacji.

Przyczyny gorączki o nieznanej etiologii u dzieci

„Gorączka o nieznanej przyczynie jest częściej nietypowym objawem częstej choroby niż typowym objawem choroby rzadkiej lub egzotycznej”.

Przyczyny infekcyjne gorączki u dzieci

Najczęściej, bo nawet w 50% przypadków, gorączkę o nieznanej etiologii u dzieci wywołują różnego rodzaju zakażenia (tab. 8.1). Interesujący systematyczny przegląd piśmiennictwa opisującego przyczyny gorączki u dzieci przedstawili w 2011 r. Chow i wsp. na łamach prestiżowego czasopisma „World Journal of Pediatrics” (niestety, w przeglądzie tym zaliczono Polskę do krajów rozwijających się). Większość zakażeń powodujących gorączkę o nieznanej przyczynie u dzieci miała etiologię bakteryjną. W krajach rozwiniętych częściej występowała bartonelloza (choroba kociego pazura), podczas gdy w krajach rozwijających się: bruceloza, dur brzuszny, gruźlica, riketsjozy, ropnie.
Spośród zakażeń o etiologii wirusowej w krajach rozwiniętych częściej rozpoznawano infekcje wywołane przez EBV, co tłumaczy się dostępem do lepszych metod diagnostycznych (tab. 8.1).
W diagnostyce różnicowej gorączki należy uwzględnić wiek dziecka, co przedstawiono w tabeli 8.2.
W przypadku stwierdzenia gorączki u noworodków i niemowląt konieczne jest dodatkowo uwzględnienie danych z wywiadu opisujących przebieg ciąży i połogu. Szczególnie należy zwrócić uwagę na występowanie zaburzeń tętna płodu, przedwczesne odpłynięcie wód płodowych, stwierdzenie gorączki > 38°C u matki w okresie porodu, zielone wody płodowe. Najwyższe ryzyko (5-10%) poważnego zakażenia bakteryjnego stwierdzane jest u noworodków i niemowląt do 3. Miesiąca życia z towarzyszącą gorączką (tab. 8.2).

Tabela 8.1. Przyczyny gorączki u dzieci w różnych krajach

Czynnik etiologiczny

 

Kraje rozwinięte –

liczba przypadków

 

Kraje rozwijające się –

liczba przypadków

 

Łącznie – liczba

przypadków

 

Zakażenia bakteryjne

Bruceloza

Zakażenie układu moczowego

Gruźlica

Dur brzuszny

Ropnie

Posocznica

Zapalenie kości

Zapalenie wsierdzia

Odmiedniczkowe zapalenie nerek

Bartonelloza

Riketsjoza

Mykoplazmoza

Borelioza

Inne zakażenia bakteryjne


 

7

21

22

7

3

9

25

6

11

10

0

0

2

30

 

 

97

40

39

47

33

23

4

14

8

5

12

4

0

12

 

 

104

61

61

54

36

32

29

20

19

15

12

4

2

42

 

Zakażenia wirusowe

EBV

Enterowirus

CMV

HIV

HSV

Wirusowe zapalenie wątroby

 

 

31

4

4

1

1

1

 

 

7

0

3

2

2

2

 

 

38

4

7

3

3

3

 

Zakażenia grzybicze

Blastomykoza

Histoplazmoza

Inne zakażenia grzybicze

Łącznie zakażenia grzybicze

Zakażenia pasożytnicze

Leiszmanioza

Malaria

Inne zakażenia pasożytnicze

Toksoplazmoza

 

 

1

1

0

2

 

5

1

1

0

 

 

 

 

0

0

1

1

 

61

10

6

2

 

 

 

1

1

1

3

 

66

11

7

2

 

Skróty: CMV – zakażenie wywołane przez cytomegalowirus, EBV – zakażenie wywołane przez wirusa Epsteina -Barr, HIV – zakażenie wywołane przez wirusa nabytego

Szczególnie ważna jest szybka identyfikacja dzieci, u których może występować poważne, zagrażające życiu zakażenie bakteryjne (severe bacterial infection – SBI).
Ryzyko poważnej infekcji bakteryjnej jest trzykrotnie wyższe u dzieci obarczonych dodatkowo czynnikami ryzyka, tj.:
  • nabyte niedobory odporności (np. spowodowane stosowanym leczeniem immunosupresyjnym w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit lub chorób reumatycznych),
  • wrodzone niedobory immunologiczne (np. hipogammaglobulinemia),
  • asplenizm, również pourazowy,
  • schorzenia hematologiczne (np. anemia sierpowatokrwinkowa),
  • stosowana chemioterapia, cewniki centralne, cewniki do żywienia pozajelitowego,
  • wrodzone wady serca,
Ze względu na fakt, iż śmiertelność w przypadku niewłaściwie leczonej poważnej infekcji bakteryjnej u dzieci sięga nawet 10%, konieczne jest zwracanie szczególnej uwagi na objawy chorobowe, które mogą wskazywać na możliwość jej wystąpienia, tj.:
  • „septyczny wygląd” dziecka,
  • apatia,
  • sinica obwodowa,
  • przyspieszony lub nieregularny oddech,
  • opóźniony nawrót kapilarny (> 3 sekund),
  • wybroczyny,
  • temperatura ciała > 40°C mierzona per rectum.

Fragment rozdziału pt. Gorączka niejasnego pochodzenia u dzieci autorstwa Anety Nitsch-Osuch , zamieszczonego w książce Gorączka niejasnego pochodzenia, pod red. Katarzyny Życińskiej, Kazimierza A. Wardyna, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2014.