Wirus SARS-CoV-2 jest siódmym z grupy koronawirusów chorobotwórczych dla człowieka, z pojedynczą nicią RNA; wirion ma kształt kulisty, otoczony jest wyraźnymi wypustkami. Jest to jeden z największych wirusów RNA, zarówno pod względem długości genomu, jak i rozmiaru wirionu [1-3].
Genom wirusa SARS-CoV-2 koduje różne białka, w tym białka potrzebne do replikacji, strukturalne oraz pomocnicze. Spośród białek strukturalnych szczególne znaczenie ma białko S (od ang. spike), które odgrywa kluczową rolę w procesie wnikania wirusa do komórek gospodarza. Wirus SARS-CoV-2 wykazuje powinowactwo do białka receptorowego ACE2 (enzymu konwertazy angiotensyny 2). Istnieją dowody, że ACE2 może działać jako receptor dla SARS-CoV, umożliwiając wnikanie wirusa do komórki gospodarza [1-3].
Receptor ACE2 znajduje się w wielu tkankach: głównie w płucach, ale także w nerkach, jelicie cienkim, drogach żółciowych oraz w znikomych ilościach w wątrobie. Wirion wnika do komórki poprzez endocytozę i uwalnia RNA do cytoplazmy gospodarza [1-3].
Wirus rozprzestrzenia się drogą kropelkową, wykryto go w wydzielinie z nosogardła, plwocinie, moczu, stolcu, łzach, w krwi. Fakt wykrycia wirusa w kale sugeruje możliwość rozprzestrzeniania się wirusa drogą fekalno-oralną. Warto wiedzieć, że wirus nie przenosi się drogą łożyskową [1-3].
W przebiegu zakażenia wirusem w organizmie człowieka może dojść do nadmiernej odpowiedzi immunologicznej w postaci tzw. "burzy cytokinowej" (podwyższone stężenie IL-2, IL-7, IL-10, TNFα, innych), a w przypadkach ciężkich rozwija się infekcja ogólnoustrojowa (sepsa), wiremia.
Okres inkubacji wirusa wynosi do 14 dni, przy czym prawdopodobnie osoba zakażona transmituje wirusa już podczas inkubacji. Miano wirusa osiąga najwyższy poziom w pierwszym tygodniu choroby, w drugim jest zdecydowanie mniejsze. Wczesne etapy choroby są najbardziej "transmisyjne".
Do typowych objawów zalicza się gorączkę, suchy kaszel i zmęczenie, rzadziej stwierdza się biegunkę, ból gardła, katar, kichanie, zaburzenia smaku i węchu, jadłowstręt [1-6].
U większości zakażonych przebieg COVID-19 jest łagodny, a rokowanie dobre.
W przypadkach ciężkich dochodzi do zapalenia płuc, może szybko dojść do zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), posocznicy, wstrząsu septycznego i zgonu [1-6].
U większości pacjentów przy przyjęciu do szpitala stwierdza się nieprawidłowe wyniki badań, głównie w postaci limfopenii, leukopenii oraz wzrostu stężenia markerów zapalnych (CRP, OB, fibrynogen) [1-6].
W grupie ciężko chorych pacjentów przy przyjęciu obserwuje się dodatkowo także małopłytkowość, wydłużenie APTT oraz obniżenie saturacji tlenu poniżej 93%.
Wirus atakuje przede wszystkim układ oddechowy, ale także inne układy i narządy, jak układ nerwowy, pokarmowy, moczowy, krążenia. W ostatnim czasie ukazuje się coraz więcej doniesień na temat uszkodzenia wątroby w przebiegu tego zakażenia [1-6].
Zmiany patologiczne wątroby u pacjentów, którzy zmarli na COVID-19
Dotychczas opublikowano tylko kilka artykułów dotyczących patologicznych zmian w wątrobie u pacjentów z COVID-19. Xu i wsp. opisali badanie pośmiertne wątroby 50-letniego mężczyzny, który zmarł w wyniku COVID-19 o ciężkim przebiegu [7]. Pacjent ten otrzymywał różne leki (w tym między innymi interferon alfa-2b, lopinawir z rytonawirem – jako terapię przeciwwirusową, antybiotyki, metyloprednizolon). W 14. dniu choroby, pomimo intensywnego leczenia, pacjent zmarł, a w badaniu autopsyjnym wątroby stwierdzono nieznaczne stłuszczenie drobnokropelkowe, niewielkie nacieki zapalne.
Liu Q i wsp. podkreślają niewielką liczbę wykonywanych badań pośmiertnych u pacjentów z COVID-19 [8]. W przeprowadzonych badaniach autopsyjnych wątroba była powiększona, o ciemnobrunatnym zabarwieniu, w badaniu szczegółowym stwierdzano zwyrodnienie hepatocytów z towarzyszącą ogniskową martwicą zrazikową oraz mieszany naciek zapalny złożony z neutrofili, limfocytów i monocytów. Nie odnotowano zastoju żółci.
Tian i wsp. wykonali cienkoigłowe biopsje wątroby (a także płuca i serca) u 4 pacjentów, którzy potem zmarli na zapalenie płuc w przebiegu COVID-19 [9]. Stwierdzili w wątrobie łagodny naciek złożony głównie z limfocytów. Widoczna była także martwica hepatocytów.
Patomechanizm uszkodzenia wątroby
Patomechanizm uszkodzenia wątroby w przypadkach COVID-19 jest prawdopodobnie złożony i spowodowany wieloma czynnikami [5, 6, 10, 11]. Podwyższona aktywność aminotransferaz: alaninowej i asparaginianowej (ALT i/lub AST) oraz gamma glutamylotranspeptydazy (GGTP) może być związana z różnymi przyczynami, takimi jak: hiperaktywna odpowiedź immunologiczna i "burza cytokinowa", ogólnoustrojowa reakcja zapalna, niedotlenienie (hipoksemia w przebiegu zapalenia płuc), hipowolemia, ostra niewydolność oddechowa (szczególnie w przypadkach krytycznych), wstrząs septyczny, dysfunkcja lub niewydolność wielonarządowa. Pod uwagę bierze się także zaburzenia flory jelitowej (endotoksemię jelitową). Potencjalnie hepatotoksyczne w przebiegu COVID-19 może być jednoczesne stosowanie wielu leków przeciwwirusowych, tj. oseltamiwiru, abidolu i lopinawiru/rytonawiru, antybiotyków oraz paracetamolu (stosowanego w dużych dawkach u tych pacjentów). Istnieją również hipotezy, że uszkodzenie wątroby w przebiegu SARS-CoV-2 (podobnie jak w przypadku infekcji SARS-CoV) wynika z ekspresji receptora ACE2 w cholangiocytach [3]. Nie można wykluczyć nałożenia się wyżej wymienionych procesów na istniejące wcześniej przewlekłe uszkodzenie wątroby [5, 6, 10, 11].
Piśmiennictwo
