Ostre zapalenie zatoki klinowej jest rzadko występującym schorzeniem w populacji pediatrycznej, jednak z uwagi na ryzyko groźnych powikłań oraz niespecyficzne objawy sprawne ustalenie właściwego rozpoznania jest niezwykle istotne. Zatoka klinowa znajduje się w trzonie kości klinowej nad nozdrzami tylnymi, jej objętość wynosi ok. 6 cm³ [1]. Rozwija się stopniowo z wiekiem z zachyłka klinowo-sitowego [1], w pełni wykształcając się u osób dorosłych. Błona śluzowa zatoki składa się ze skąpej ilości komórek wydzielniczych [2], dlatego w przeciwieństwie do zapalenia pozostałych zatok zapalenie zatoki klinowej występuje rzadko. Choroba rozwija się zwykle w przebiegu infekcji górnych dróg oddechowych, kiedy następuje obrzęk i zamknięcie naturalnego ujścia zatoki lub w przebiegu zapalenia pozostałych zatok [3]. U osób sztucznie wentylowanych zatoka klinowa jako pierwsza ulega zapaleniu z powodu długotrwałego przebywania chorych w pozycji leżącej [4]. Częste nawroty u dzieci infekcji górnych dróg oddechowych przebiegających z gorączką, katarem, zwłaszcza w sezonie jesienno-zimowym, jak również powszechne występowanie przewlekłego zapalenia migdałka gardłowego, mogą spowodować uśpienie czujności co do konieczności poszerzenia diagnostyki. Niekiedy ostateczne rozpoznanie ustala się, kiedy występują już powikłania – najczęściej okulistyczne i neurologiczne. Do czynników ryzyka, które predysponują do wystąpienia schorzenia, można zaliczyć: astmę oskrzelową, alergię, polipy nosa, zniekształcenie przegrody nosa, przerośnięte małżowiny nosa, mukowiscydozę, cukrzycę, leczenie immunosupresyjne, chemioterapię, radioterapię, nieprawidłowości w budowie anatomicznej zatoki – te wrodzone, jak również doznane wskutek urazów czaszki czy sport, taki jak nurkowanie [2].

Objawy ostrego zapalenia zatoki klinowej są mało specyficzne, najczęściej występują: zaburzenia widzenia w postaci dwojenia czy też zamazanego obrazu, szczególnie częste przy zapaleniu obustronnym zatok, gorączka oraz bóle głowy, według różnych autorów o rozmaitej lokalizacji – w okolicy szczytowej [5], potylicznej z promieniowaniem do okolicy czołowej [6], ciemieniowej, w okolicy oczodołów [7]. Ból głowy nasila się w pozycji leżącej na plecach, w czasie pochylania głowy do przodu i próby Valsalvy, a zmniejsza podczas unoszenia głowy [6]. Mogą występować również: upośledzenie ruchu gałek ocznych, zapalenie tkanek miękkich oczodołu, ból zagadkowy, opadanie powieki. Wśród pozostałych objawów wymienić należy upośledzenie drożności nosa ze spływaniem śluzowo-ropnej wydzieliny do gardła, chociaż nie zawsze ten objaw występuje. W sąsiedztwie zatoki klinowej znajduje się wiele istotnych życiowo struktur anatomicznych, stąd niekiedy możemy obserwować objawy oponowe, światłowstręt, wymioty mogące sugerować zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, objawy porażenia nerwów czaszkowych – II, III, IV, V i VI [7]. Etiologia zapalenia ostrego jest zwykle bakteryjna, najczęstsze patogeny to Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae [7].

Do ustalenia rozpoznania konieczne są dokładne dane pochodzące z wywiadu, badanie przedmiotowe, które jest trudne, wymaga często konsultacji okulistycznej i laryngologicznej. Istotną wartość diagnostyczną mają badania obrazowe, zwłaszcza w przypadkach o nietypowym lub ciężkim przebiegu, a zwlekanie z ich wykonaniem może znacznie opóźnić właściwe rozpoznanie i skutkować groźnymi dla pacjenta powikłaniami. RTG zatok jest mało przydatnym badaniem, ponieważ wiele struktur kostnych nakłada się na siebie w lokalizacji zatoki klinowej [2]. Zwykle konieczne staje się wykonanie tomografii komputerowej (TK), natomiast rezonans magnetyczny uzupełnia diagnostykę różnicową i zalecany jest na ogół przez konsultującego okulistę bądź neurologa. W diagnostyce dużą rolę odgrywa endoskopia nosa, dzięki której można uwidocznić treść ropną wypływającą z zatoki klinowej [2], zaczerwienienie i obrzęk błony śluzowej nosa. W badaniach laboratoryjnych obserwuje się zwykle, choć nie jest to regułą, leukocytozę z przesunięciem w lewo, jak również podwyższone pozostałe markery stanu zapalnego – OB i CRP.

Leczenie zachowawcze jest zazwyczaj skuteczne i zdecydowanie najkorzystniejsze dla pacjenta, pod warunkiem że jest odpowiednio wcześnie wdrożone i właściwie prowadzone. Farmakoterapia obejmuje dożylną antybiotykoterapię, anemizację błony śluzowej nosa, leki przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, w przypadku wskazań leki przeciwalergiczne. Leczenie w warunkach ambulatoryjnych może być nieskuteczne i prowadzić do poważnych powikłań. W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego, to jest braku poprawy po 48 godzinach lub pojawienia się powikłań – zwykle oczodołowych, wskazane jest podjęcie leczenia chirurgicznego. Metodą z wyboru jest endoskopowe poszerzenie ujścia zatoki klinowej lub trepanacja przedniej ściany zatoki [6]. Późno lub błędnie rozpoznane zapalenie zatoki klinowej, jak również niewłaściwe leczenie, mogą doprowadzić do powikłań wewnątrzczaszkowych, z których najczęstsze to zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Do pozostałych powikłań możemy zaliczyć: ropień oczodołu, ślepotę, sepsę, zakrzepicę tętnicy szyjnej wewnętrznej [2], zakrzepicę zatoki jamistej, zapalenie szpiku kości [4], ropień mózgu [7].

Przypadek

9,5-letni chłopiec z leukoneutropenią został przyjęty do szpitala z powodu utrzymującej się od 5 dni wysokiej gorączki oraz bólu gardła. Leczony ambulatoryjnie dwoma antybiotykami (cefalosporyną II generacji oraz azytromycyną – zła tolerancja leczenia), bez poprawy. Przy przyjęciu w stanie ogólnym dobrym. W badaniu przedmiotowym upośledzona drożność nosa, gardło zaczerwienione, migdałki rozpulchnione, przekrwienie spojówek oraz obrzęk wokół oka prawego, powiększenie węzłów chłonnych podżuchwowych po stronie prawej. W badaniach laboratoryjnych podwyższone CRP – 52,6 mg/l, leukocytoza – 5,5 tys./μl. W wykonanej TK zatok przynosowych widoczne zmiany zapalne – w prawej zatoce szczękowej lokalnie przyścienne masy wysiękowe do 2,5 mm grubości, podobne zmiany do 3 mm lokalnie w zatoce klinowej i komórkach sitowia, ujście prawej zatoki szczękowej obturowane ww. masami wysiękowymi. W leczeniu stosowano cefalosporynę III generacji oraz leki objawowe, uzyskując poprawę stanu klinicznego oraz obniżenie CRP do 1,9 mg/l. W 7. dobie hospitalizacji chłopca wypisano do domu z zaleceniem kontynuacji leczenia klindamycyną przez 8 dni oraz kontroli w Poradni Laryngologicznej.

Piśmiennictwo