Praca oryginalna / Original article
Zbigniew Krenc, Magdalena Wiszniewska, Wojciech Mazurowski, Marzenna Wosik-Erenbek
Pracownia Kardiologii Sportowej przy Klinice Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej i Immunologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Streszczenie
Wprowadzenie: Systematyczna ocena układu krążenia u młodych sportowców służy z jednej strony monitorowaniu zmian adaptacyjnych zachodzących pod wpływem długotrwałego treningu sportowego, z drugiej zaś – identyfikacji sportowców z chorobą serca, którzy wymagają pogłębionej diagnostyki kardiologicznej.
Cel pracy: Ocena wybranych wskaźników morfologicznych i czynnościowych układu krążenia u młodzieży 13-letniej rozpoczynającej edukację w gimnazjum sportowym.
Materiał i metody: Badaniem objęto 32 uczniów (w tym 17 chłopców i 15 dziewcząt) w wieku 13 lat rozpoczynających edukację w gimnazjum sportowym o profilu lekkoatletycznym w Aleksandrowie Łódzkim. Diagnostyka kardiologiczna obejmowała rejestrację spoczynkowego elektrokardiogramu, badanie echokardiograficzne wraz z oceną funkcji skurczowej i rozkurczowej lewej komory, a także próbę wysiłkową na cykloergometrze rowerowym.
Wyniki: W spoczynkowych elektrokardiogramach dominowało pośrednie ustawienie osi elektrycznej, rytm zatokowy o prawidłowej częstości z cechami niemiarowości oddechowej. U 9 osób elektrokardiogram spełniał klasyczne kryteria przerostu lewej komory według Sokolowa-Lyona, a u 10 – przerostu prawej komory. U 17 badanych obserwowano ukształtowanie zespołu ST-T o typie zespołu wczesnej repolaryzacji, zwykle w odprowadzeniach znad ściany bocznej. Nie obserwowano istotnych zmian w zakresie morfologii i czynności serca podczas badania echokardiograficznego. Wyniki badania doplerowskiego wykazały łagodne niedomykalności zastawek pnia płucnego (90,6%) i zastawki trójdzielnej (87,5%), sporadycznie – niedomykalności zastawki mitralnej (12,5%). U 18 badanych (56,3%) obserwowano restrykcyjny profil napełniania lewej komory (E/A >2,0). Na podstawie wartości parametru PWC170 u większości badanych dzieci stwierdzono ponadprzeciętną (powyżej 75 centyla) wydolność fizyczną.
Wnioski: Zmiany w spoczynkowym elektrokardiogramie mają charakter czynnościowy, wskazujący na fizjologiczny przebieg procesów adaptacyjnych układu krążenia. Wynik badania echokardiograficznego wykazał powszechne występowanie małych niedomykalności zastawek pnia płucnego i zastawki trójdzielnej. Wysokie wartości parametru PWC170 u większości badanych świadczą o dobrym przygotowaniu fizycznym do rozpoczęcia edukacji w szkole sportowej.
Słowa kluczowe: EKG, echokardiografia, próba wysiłkowa, młodzież, sportowcy
Abstract
Introduction: Cardiovascular examination of young athletes is performed to gather information about the influence of physical activity on the functional conditions of the circulatory system, and to identify underlying heart disease (especially in the aspect of prevention of sudden cardiac death) requiring the extension of diagnostic workup.
Aim of the study: To evaluate resting electrocardiograms in 13-year-old adolescents beginning education in sports lower secondary school.
Material and methods: Resting ECG, echocardiographic examination and exercise test were assessed in 32 adolescents (17 boys and 15 girls) aged 13 years, beginning education in a sports lower secondary school (athletic profile).
Results: Young athletes had normal QRS axis, normal heart rate and sinus respiratory arrhythmia. The Sokolow-Lyon voltage criterion for left ventricular hypertrophy was fulfilled in 9 cases and for right ventricular hypertrophy – in 10 cases. 17 athletes had signs of early repolarisation, usually in lateral leads. Echocardiography revealed mild pulmonary regurgitations in 90.6%, and tricuspid regurgitations in 87.5% and mitral regurgitations in 12.5% of the athletes. Restricted transmitral flow profile (E/A >2.0) was observedin 18 athletes (56.3%). Most of athletes had oustanding physical capacity according to the results of the exercise test.
Conclusions: Changes in resting electrocardiogram should be treated as a result of physiological adaptation to exercise. Mild pulmonary and tricuspid regurgitations are common in echocardiographic examination in young athletes. Estimation of exercise capacity suggested good physical preparation to education in a sports school.
Key words: resting ECG, echocardiography, exercise test, adolescents, athletes
Wprowadzenie
Szkoły sportowe odgrywają ważną rolę w promowaniu prozdrowotnej aktywności fizycznej wśród dzieci i młodzieży dzięki angażowaniu uczniów w najbardziej aktywną jej formę, czyli sport wyczynowy.
Realizowany od najmłodszych lat szkolnych program szkolenia sportowego, choć dostosowywany do możliwości rozwijającego się organizmu dziecka, wywiera duży wpływ na rozwój psychomotoryczny, somatyczny i funkcjonalny młodego sportowca [1, 2]. Jeśli trening sportowy jest zorganizowany w sposób właściwy, może być źródłem pozytywnych doświadczeń, kształtować cenne cechy charakteru oraz wzmacniać zdrowie psychiczne i fizyczne.
Współczesny sport niesie ze sobą także zagrożenia dla dzieci i młodzieży. Zbyt duże obciążenia treningowe, brak dostatecznie długiej restytucji po wysiłku, zbyt wczesna specjalizacja sportowa i niewłaściwe odżywianie to zjawiska, które mogą negatywnie oddziaływać na stan zdrowia młodego sportowca [3].
Niezwykle ważną rolę profilaktyczną w sporcie wyczynowym odgrywają badania sportowo-lekarskie, zarówno wstępne – przed rozpoczęciem aktywności sportowej, jak i okresowe – w trakcie intensywnego wysiłku fizycznego.
W ocenie stanu zdrowia osoby aktywnej fizycznie szczególne miejsce zajmuje badanie układu krążenia, i to nie tylko w celu monitorowania zmian adaptacyjnych zachodzących pod wpływem długotrwałego treningu sportowego, ale także w aspekcie wczesnej identyfikacji stanów chorobowych, które stanowią przeciwwskazanie do wyczynowego uprawiania sportu lub zagrażają nagłą śmiercią sercową [4].
Cel pracy
Celem pracy była ocena wybranych wskaźników morfologicznych i czynnościowych układu krążenia u młodzieży 13-letniej rozpoczynającej edukację w gimnazjum sportowym, w tym ocena wydolności fizycznej w aspekcie podjęcia intensywnego treningu sportowego.
Materiał i metody
Badaniem objęto 32 uczniów (w tym 17 chłopców i 15 dziewcząt) rozpoczynających edukację w Miejskim Gimnazjum Sportowym o profilu lekkoatletycznym Zespołu Szkół Sportowych im. Józefa Jaworskiego w Aleksandrowie Łódzkim.
Na podstawie danych uzyskanych z wywiadu wiadomo, że aż 27 osób badanych (84% wszystkich uczestników badania) było absolwentami sportowej szkoły podstawowej.
Badania diagnostyczne układu krążenia były poprzedzone badaniem lekarskim wraz pomiarem ciśnienia tętniczego krwi.
Spoczynkowe badanie EKG wykonano przy użyciu elektrokardiografu firmy Aspel w pozycji leżącej z klasycznych 12 odprowadzeń kończynowych i przedsercowych, wykorzystując automatyczną analizę zapisu. Poprawność analizy automatycznej była każdorazowo weryfikowana na podstawie ręcznych obliczeń. Podczas interpretacji elektrokardiogramów stosowano kryteria rozpoznań elektrokardiograficznych opracowane w 2010 roku przez Grupę Roboczą powołaną przez Zarząd Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego [5].
Badania echokardiograficzne w typowych projekcjach jedno- (M-mode) i dwuwymiarowych (2-D) wraz z oceną przepływów metodą doplerowską przeprowadzono przy użyciu echokardiografu Philips EnVisor.
Funkcję skurczową lewej komory określano za pomocą frakcji wyrzutowej (ejection fraction – EF) oraz frakcji skracania (fractional shortening – FS) według formuły Teicholza.
Funkcja rozkurczowa oceniana była na podstawie profilu napływu mitralnego i stosunku prędkości fali wczesnego napełniania (E) do prędkości fali przedsionkowej (A).
W badanej grupie wykonano także elektrokardiograficzną próbę wysiłkową na cykloergometrze rowerowym firmy Kettler, stosując stopniowo (co 3 minuty) wzrastające obciążenia (40-80-120 W lub 50-100-150 W), których wielkość uzależniona była od płci, masy ciała i przewidywanych możliwości wysiłkowych. Przed rozpoczęciem próby, pod koniec każdego z etapów badania oraz po zakończeniu testu (po 1 i 5 minucie odpoczynku) wykonywano pomiary ciśnienia tętniczego oraz czynności serca z jednoczesną dokumentacją zapisu EKG. Na podstawie uzyskanych wyników, metodą interpolacji, obliczono wskaźnik PWC170 (physical working capacity – PWC170), a jego wartość odniesiono do odpowiednich siatek centylowych.
Badania prowadzone w grupie młodzieży 13-letniej rozpoczynającej edukację w gimnazjum sportowym stanowiły próbę określenia „stanu wyjściowego” układu krążenia przed rozpoczęciem intensywnych zajęć sportowych. Ze względu na to, że zdecydowaną większość w badanej grupy stanowili absolwenci szkoły sportowej, badania te jednocześnie pozwalały na ocenę zmian adaptacyjnych układu krążenia po 6 latach zajęć w podstawowej szkole sportowej.
Na realizację badania uzyskano zgodę Komisji Bioetyki Uniwersytetu medycznego w Łodzi (numer zgody: RNN/349/11/KB z dnia 14.06. 2011 r.
Wyniki
Analiza elektrokardiogramów
Oprócz rytmu zatokowego, dominującego w ocenianych elektrokardiogramach, w pojedynczych przypadkach obserwowano rytm zastępczy z łącza przedsionkowo-komorowego, a także rytm z prawego przedsionka konkurujący z wolnym rytmem zatokowym. Cechy bradykardii zatokowej (poniżej 60/min) występowały u 6 badanych (w tym u 2 badanych poniżej 50/ min). Przyspieszenie zatokowe (powyżej 100/min) obserwowano w 2 przypadkach. U 9 osób (28%) spełnione były kryteria niemiarowości oddechowej (różnica między kolejnymi odstępami RR – powyżej 80 ms) (tab. I).
W większości przypadków oś elektryczna serca ustawiona była zakresie wartości prawidłowych – jedynie u 3 badanych obserwowano łagodne skręcenie osi elektrycznej w prawo (nieprzekraczające wartości 110º). U żadnego dziecka nie stwierdzono odchylenia osi elektrycznej w lewo (poniżej 0).
U 10 osób elektrokardiogram spełniał klasyczne woltażowe kryteria przerostu prawej komory serca według Sokolowa-Lyona (RV1+SV5 ≥1,05 mV), a u 9 osób występowały elektrokardiograficzne cechy przerostu lewej komory (SV1+RV5 ≥3,5 mV).
Cechy zespołu wczesnej repolaryzacji (uniesienie punktu J o co najmniej 0,1 mV od linii izoelektrycznej wraz z wklęsłym do dołu uniesieniem odcinka ST) stwierdzono u 17 osób (53,1%). Zwykle dotyczyły one odprowadzeń znad ściany bocznej (I, aVL, V5-V6) – 64,7%, rzadziej – odprowadzeń znad ściany bocznej i dolnej (II, III, aVF) – 23,5%, wyjątkowo ograniczone były tylko do ściany dolnej – 11,8%.
U 2 dzieci występowały cechy niepełnego bloku prawej odnogi pęczka Hisa (zespół QRS w odprowadzeniu V1(2) o morfologii rSr’ i czasie trwania poniżej 100 ms).
U żadnego z badanych nie stwierdzono występowania odwróconych załamków T (oprócz odprowadzenia aVR i V1). Odstęp QTc mierzony według wzoru Bazetta mieścił się w granicach normy dla płci (poniżej 450 ms u chłopców i 460 ms u dziewcząt) u wszystkich badanych.
U żadnego z uczniów nie stwierdzono cech przerostu przedsionków (kryteria przerostu prawego przedsionka: zwiększona amplituda załamka P >0,25 mV w odprowadzeniu II; kryteria przerostu lewego przedsionka: wydłużony czas trwania załamka P >100 ms w odprowadzeniu II lub faza ujemna dwufazowego załamka P w odprowadzeniu V1 powyżej 40 ms/0,1 mV), patologicznych załamków Q (czas trwania powyżej 40 ms lub amplituda powyżej 25% załamka R) ani zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego (bloki przedsionkowo-komorowe).
Analiza badania echokardiograficznego
Na podstawie badania echokardiograficznego nie obserwowano istotnych zmian w zakresie budowy i czynności serca. U 11 dzieci (34,4%) stwierdzono łagodne (nieprzekraczające 27 mm) powiększenie wymiaru rozkurczowego prawej komory (górna granica normy, zależnie od parametrów somatometrycznych osoby badanej, wahała się od 22 do 24 mm). U żadnej z badanych osób nie obserwowano przerostu przegrody międzykomorowej i tylnej ściany lewej komory ani powiększenia wymiaru rozkurczowego lewej komory (wymiar ten nie przekraczał 52 mm niezależnie od płci i parametrów rozwoju fizycznego) (tab. II).
Zarówno funkcja skurczowa, jak i rozkurczowa lewej komory w większości przypadków mieściła się w granicach normy. U 2 dzieci obserwowano frakcję wyrzutową poniżej 60% bez innych odchyleń od normy w badaniu echokardiograficznym i przy prawidłowym wyniku próby wysiłkowej.
Na podstawie doplerowskiej oceny przepływów przez zastawki wykazano powszechne występowanie małych, okołozastawkowych, niedomykalności zastawek pnia płucnego (90,6%) i zastawki trójdzielnej (87,5%), sporadycznie – niedomykalności zastawki mitralnej (12,5%) (tab. III).
Dokonując oceny przepływu przez zastawkę mitralną, obserwowano restrykcyjny profil napełniania lewej komory (E/A >2,0) u 18 badanych (56,3%), w tym u 2 dzieci stosunek E/A osiągał wartość 3,0.
Tabela I. Wartości wybranych parametrów elektrokardiogramu spoczynkowego
Table I. Values of chosen parameters from resting ECG
|
|
Zakres wartości Range of values
|
Średnia±SD Mean±SD
|
|
|
Czynność serca (1/min) Heart rate (bpm)
|
47-105
|
68,9±14,8 |
|
|
Amplituda załamka PII P wave voltage in II lead [mV]
|
0,05-0,25 |
0,14±0,05
|
|
|
Czas trwania odstępu PQ PQ duration [ms] |
100-200 |
135±21
|
|
|
Czas trwania zespołu QRS QRS duration [ms] |
70-100 |
82,5±8,4
|
|
|
Amplituda załamka RV1 R wave voltage in V1 lead [mV] |
0,11-1,00 |
0,43±0,26
|
|
|
Amplituda załamka SV1 S wave voltage in V1 lead [mV]
|
,30-2,8 |
01,28±0,56
|
|
|
Amplituda załamka RV5 R wave voltage in V5 lead [mV]
|
0,95-3,2 |
1,91±0,55
|
|
|
Amplituda załamka SV5 S wave voltage in V5 lead [mV]
|
0,10-1,05 |
0,46±0,25
|
|
|
Amplituda załamka RV6 R wave voltage in V6 lead [mV]
|
0,87-2,35 |
1,45±0,39
|
|
|
Amplituda załamka SV6 S wave voltage in V6 lead [mV]
|
0,05-0,55 |
0,19±0,13
|
|
|
RV1+SV5 [mV] |
035-1,60 |
0,89±0,34
|
|
|
SV1+RV5 [mV] |
1,55-5,26 |
3,19±0,89
|
|
|
Stosunek R/S R/S ratio |
V1
|
0,07-0,71 |
0,36±0,19
|
|
V6 |
1,43-47,00 |
11,04±9,73
|
|
|
Amplituda załamka T T wave voltage [mV] |
V5 |
0,10-1,00 |
0,60±0,22
|
|
V6 |
0,15-0,70 |
0,43±0,16
|
|
|
Odstęp QTc QTc interval [ms] |
345-458 |
396±26
|
|
Analiza próby wysiłkowej
Przeprowadzona próba wysiłkowa miała charakter testu submaksymalnego (w którym nie zakładano zastosowania maksymalnego możliwego obciążenia ani uzyskania maksymalnej czynności serca według wzoru HRmax = 220 - wiek), ale u 8 badanych (25%) próbę przerwano podczas trzeciego etapu obciążenia ze względu na odmowę kontynuacji badania z powodu ogólnego zmęczenia (u żadnego nie uzyskano maksymalnej dla wieku czynności serca; tab. IV).
Chociaż u wszystkich dzieci obserwowano prawidłową reakcję tensyjną w zakresie ciśnienia skurczowego, to u 12 badanych ciśnienie rozkurczowe w czasie maksymalnego obciążenia było równe lub wyższe od 100 mmHg (nie przekraczało wartości 110 mmHg).
Osiągnięta na szczycie wysiłku czynność serca stanowiła średnio 88,1% HRmax u dziewcząt i 85,8% HRmax u chłopców, a wartości wskaźnika PWC170 wynosiły odpowiednio 101,3 i 113,8 W.
Zmiany ST-T były adekwatne do stopnia zastosowanego obciążenia. Nie obserwowano obniżenia odcinka ST typu niedokrwiennego ani inwersji załamków T.
Wyniki analizy wydolności fizycznej przeprowadzone na podstawie wartości parametru PWC170 z wykorzystaniem siatek centylowych według Woynarowskiej wykazały dokładnie u połowy badanych dzieci ponadprzeciętną (powyżej 75 centyla) wydolność fizyczną. U żadnego badanego nie stwierdzono upośledzenia wydolności fizycznej (poniżej 10 centyla) (tab. V).
Omówienie
Systematyczna ocena układu sercowo-naczyniowego u młodych sportowców pozwala na śledzenie zmian zachodzących pod wpływem treningu sportowego i monitorowanie przebiegu procesów treningowych. Remodeling adaptacyjny, określany jako serce sportowca, dotyczy zarówno parametrów morfologicznych, jak i czynnościowych.
Na podstawie badań własnych stwierdzono, że wśród zmian czynnościowych, rejestrowanych w spoczynkowym EKG, dominowała bradykardia zatokowa z częstością rytmu poniżej 60/ min oraz niemiarowość oddechowa.
Z badań Sharmy i wsp., którym poddano 1000 młodych sportowców, wynika, że bradykardia zatokowa występowała aż u 80%, a niemiarowość zatokową – u 52% badanych. Wyniki tych badań wykazały także statystycznie znamiennie dłuższy czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego w porównaniu z grupą kontrolą, dłuższy czas trwania zespołu QRS i częstsze występowanie niepełnego bloku prawej odnogi pęczka Hisa. W żadnej z analizowanych grup nie obserwowano patologicznych załamków Q (czas trwania powyżej 40 ms lub amplituda powyżej 25% załamka R) ani cech bloku lewej odnogi pęczka Hisa [6].
Tabela II: Wartości wybranych parametrów morfologicznych i czynnościowych ocenionych na podstawie badania echokardiograficznego
Table II: Values of chosen morphological and functional parameters from echocardiographic examination
|
|
Dziewczęta/ Girls |
Chłopcy/ Boys |
||
|
zakres wartości / range of values |
średnia±SD/ mean±SD |
zakres wartości / range of values |
średnia±SD/ mean±SD |
|
|
RVEDD [mm] |
14,0-27,0 |
21,0±3,3 |
15,5-27,0 |
21,5±3,2 |
|
IVSd [mm] |
6,7-8,7 |
7,6±0,7 |
6,4-9,1 |
8,1±0,7 |
|
LVEDD [mm] |
38,0-50,8 |
43,8±3,3 |
40,8-55,2 |
47,8±4,2 |
|
LVESD [mm] |
23,0-33,3 |
27,1±2,7 |
23,4-34,9 |
29,5±3,4 |
|
LVPW [mm] |
5,6-8,3 |
6,7±0,9 |
6,4-8,7 |
7,5±0,7 |
|
LVEF [%] |
58,0-76,6 |
68,3±5,9 |
53,4-76,5 |
67,3±6,2 |
|
FS [%] |
30,6-45,0 |
38,5±4,7 |
27,5-44,9 |
37,5±4,7 |
RVEDD – wymiar rozkurczowy prawej komory / right ventricular diastolic dimension
IVSd – grubość przegrody międzykomorowej w rozkurczu / thickness of interventricular septum at diastole
LVEDD – wymiar rozkurczowy lewej komory / left ventricular end-diastolic dimension
LVESD – wymiar skurczowy lewej komory / left ventricular end-systolic dimensions
LVPW – grubość tylnej ściany serca w rozkurczu / left ventricular posterior wall thickness
LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory / left ventricular ejection fraction
FS – frakcja skracania / fractional shortening
Tabela III: Prędkości przepływu krwi przez zastawki ujść tętniczych oraz przedsionkowo-komorowych
Table III: Velocities Values of chosen parameters from the exercise test
|
|
Zakres wartości/ Range of values [m/s] |
Średnia±SD/ Mean±SD [m/s]
|
Występowanie niedomykalności/ Prevalence of valvular regurgitations [%] |
|
|
Zastawka pnia płucnego/ Pulmonary valve |
0,8-1,15 |
0,92±0,10 |
90,6
|
|
|
Zastawka trójdzielna/ Tricuspid valve |
0,50-0,75 |
0,68±0,06 |
87,5
|
|
|
Zastawka mitralna/ Mitral valve |
E |
0,78-1,45 |
1,04±0,15
|
12,5
|
|
A |
0,34-0,75 |
0,50±0,10 |
||
|
E/A |
1,45-3,05 |
2,08±0,42
|
||
|
Zastawka aortalna / Aortic valve
|
1,00-1,80 |
1,24±0,17 |
–
|
|
E – prędkość maksymalna wczesnej fazy napełniania / early filling velocity peak
A – prędkość maksymalna przedsionkowej fazy napełniania / atrial filling velocity peak
E/A – stosunek E do A / ratio of transmitral E vave to transmitral A wave
Tabela IV: Wartości wybranych parametrów uzyskanych w próbie wysiłkowej
Table IV: Values of chosen parameters from the exercise test
|
|
Dziewczęta/ Girls |
Chłopcy/ Boys
|
||
|
zakres wartości/ range of values
|
średnia±SD/ mean±SD
|
zakres wartości/ range of values
|
średnia±SD/ mean±SD
|
|
|
HRmax w teście (1/min)/ HRmax in test (bpm) |
160-202 |
182,2±11,3 |
130-205 |
177,5±22,7
|
|
% HRmax dla wieku*/ % HRmax for age* |
77-98 |
88,1±5,6 |
63-99 |
85,8±10,9
|
|
Maksymalne SBP w teście/ Maximal SBP in test [mmHg] |
150-170 |
159,7±5,5 |
140-180 |
161,3±10,1
|
|
Maksymalne DBP w teście/ Maximal DBP in test [mmHg] |
80-110 |
95,3±9,5 |
60-100 |
77,2±13,4
|
|
PWC170 [W] |
73-130 |
101,3±15,8 |
75-192 |
113,8±35,0
|
HRmax – maksymalna czynność serca / maximum heart rate
*HRmax dla wieku = 220 - wiek / HRmax for age = 220 - age
SBP – ciśnienie tętnicze skurczowe / systolic blood pressure
DBP – ciśnienie tętnicze rozkurczowe / diastolic blood pressure
PWC170 – fizyczna zdolność do pracy / physical working capacity
Tabela V. Ocena wydolności fizycznej na podstawie siatek centylowych dla PWC170
Tabela V. Estimation of the exercise capacity with reference to the percentile reference values for PWC170
|
|
10-25 centyl/ 10-25 percentile
|
25-50 centyl/ 25-50 percentile
|
50-75 centyl/ 50-75 percentile
|
75-90 centyl/ 75-90 percentile
|
90-97 centyl/ 90-97 percentile
|
>97 centyla/ >97 percentile
|
|
Dziewczęta/ Girls [%] |
– |
6,7 |
26,6 |
40 |
20 |
6,7
|
|
Chłopcy/ Boys [%] |
18,7 |
12,5 |
31,3 |
12,5 |
18,7 |
6,3
|
Uzasadnione wątpliwości budzić może częste występowanie elektrokardiograficznych cech przerostu jam serca u osób młodych, zdrowych, bez objawów choroby serca. W badanej grupie aż u 1/3 młodych sportowców występowały cechy przerostu prawej komory serca oraz także u 1/3 badanych – lewej komory serca. U żadnego badanego nie stwierdzono cech przerostu przedsionków.
Z badań Sharmy i wsp. wynika, że elektrokardiograficzne kryteria przerostu lewej komory według Sokolowa-Lyona (SV1+RV5 lub V6 powyżej 3,5 mV) spełnione były aż u 45% sportowców i u 23% badanych z grupy kontrolnej. Cechy przerostu prawej komory według kryteriów Sokolowa-Lyona (RV1+SV6 powyżej 1,05 mV) obserwowano z podobną częstością w obu grupach (12 vs. 10%) [6].
Bezkrytyczne przyjmowanie klasycznych kryteriów przerostu komór serca zaproponowanych w 1949 r. przez Maurice’a Sokolowa i Thomasa P. Lyona, zwłaszcza nieuwzględnianie w przypadku oceny EKG wieku badanej osoby, może prowadzić do błędnej interpretacji [7]. Według Kecka w grupie wiekowej 11-15 lat suma załamków S w V1 i R w V5(6) przekraczająca wartość 49 mm może jedynie wskazywać na przerost lewej komory [8].
Elektrokardiograficzne cechy przerostu jam serca charakteryzują się niską czułością, co ogranicza ich wartość diagnostyczną, zwłaszcza jeśli mają one charakter zmian izolowanych [9].
W objętej badaniami grupie stwierdzono u ponad połowy badanych występowanie zespołu wczesnej repolaryzacji (uniesienie punktu J ≥0,1 mV wraz z wklęsłym do dołu uniesieniem odcinka ST). Zmiany te, zazwyczaj interpretowane jako objaw czynnościowej przewagi układu przywspółczulnego lub wzmożonej aktywności prawego zwoju gwiaździstego, występują powszechnie u sportowców wyczynowych, stanowiąc jednocześnie dobry wskaźnik poziomu wytrenowania.
Noseworthy i wsp. wykazali, że już 90-dniowy okres treningu sportowego prowadzi do znacznego wzrostu częstości występowania cech zespołu wczesnej repolaryzacji [10].
Podczas badań własnych na podstawie badania echokardiograficznego nie ujawniono istotnych zmian w budowie i czynności serca (zarówno patologicznych, wykluczających z dalszego uprawiania sportu, jak i wyraźnych zmian o charakterze adaptacyjnym). Rezultaty badań innych autorów, które przeprowadzono w grupach młodych sportowców dyscyplin wytrzymałościowych, wykazały, że wśród zmian związanych z adaptacyjnym remodelingiem serca dominowało poszerzenie światła lewej komory (rzadko powyżej 54 mm, nie przekraczając jednocześnie 60 mm), znacznie rzadziej pogrubienie jej ścian oraz zwiększenie masy lewej komory [11, 12]. Zmiany te były jednak wyraźne dopiero u sportowców po rozpoczęciu okresu pokwitania [12].
U więcej niż połowy badanych na podstawie badania doplerowskiego przepływu przez zastawkę mitralną stwierdzono restrykcyjny profil napełniania lewej komory. Zwiększenie wartości stosunku prędkości fali wczesnego napełniania (E) do prędkości fali przedsionkowej (A) jest często obserwowane u młodych sportowców, a tłumaczy się je wydłużeniem okresu rozkurczu lub przyspieszeniem fazy relaksacji lewej komory, nie zaś zaburzeniem jej funkcji rozkurczowej [13]. Triposkiadis i wsp., porównując funkcję rozkurczową lewej komory u 25 wyczynowych nastoletnich pływaków z grupą kontrolną, wykazali występowanie statystycznie istotnie wyższych wartości stosunku E/A (średnie wartości: 2,2 vs. 1,78) u sportowców, przy niższej prędkości fali przedsionkowej A (0,41 m/s vs. 0,50 m/s) [14].
Innym zjawiskiem często obserwowanym u sportowców są małe niedomykalności zastawek serca. Na podstawie badań własnych stwierdzono powszechne występowanie małych niedomykalności zastawek pnia płucnego i zastawki trójdzielnej, znacznie rzadziej – zastawki mitralnej. Potwierdzają to obserwacje innych autorów. Wskazują one także, że częstość występowania niedomykalności zastawek jest nie tylko istotnie większa u sportowców niż w grupach osób nieaktywnych fizycznie, ale także zwiększa się wraz z długością stażu treningowego [15, 16].
Wnioski
1. Wyniki badań diagnostycznych nie ujawniły odchyleń od normy w zakresie układu krążenia, które mogą stanowić przeciwwskazanie do intensywnego treningu sportowego.
2. Obserwowane w spoczynkowym elektrokardiogramie zmiany mają charakter czynnościowy, wskazujący na fizjologiczny przebieg procesów adaptacyjnych układu krążenia, które zachodzą pod wpływem długotrwałej aktywności fizycznej.
3. Wyniki badania echokardiograficznego wykazały powszechne występowanie małych, okołozastawkowych, niedomykalności zastawek pnia płucnego i zastawki trójdzielnej.
4. Wysokie wartości parametru PWC170 u większości badanych świadczą o dobrym przygotowaniu fizycznym do rozpoczęcia edukacji w szkole sportowej.
Praca finansowana przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi z zadania badawczego Nr 502-03/5-047-01/502-54-01.
Piśmiennictwo
1. Radzimirska-Graczyk M., Chalcarz W.: Development of children and school youth and sports activity. New Medicine 2006; 2: 35-38.
2. Georgopoulos N.A., Markou K.B., Theodoropoulou A., i wsp.: Growth, pubertal development, skeletal maturation and bone mass acquisition in athletes. Hormones (Athens) 2004; 3: 233-243.
3. Dziewulski M., Zagrożenia zdrowotne u młodzieży uprawiającej sport. Med Rodz 2004; 3: 105-108.
4. Corrado D., Basso C., Schiavon M. i wsp.: Pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden cardiac death. J Am Coll Cardio 2008; 52: 1981-1989.
5. Grupa Robocza powołana przez Zarząd Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Zalecenia dotyczące stosowania rozpoznań elektrokardiograficznych. Kardiol Pol 2010; 68 supl. IV: S339-S362.
6. Sharma S., Whyte G., Elliott P. i wsp.: Electrocardiographic changes in 1000 highly trained junior elite athletes. Br J Sports Med 1999; 33: 319-324.
7. Sokolow M., Lyon T.P.: The ventricular complex in right ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads. Am Heart J 1949; 38: 273-294.
8. Keck E.W.: Kardiologia dziecięca. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993.
9. Somauroo J.D., Pyatt J.R., Jackson M. i wsp.: An echocardiographic assessment of cardiac morphology and common ECG findings in teenage professional soccer players: reference ranges for use in screening. Heart 2001; 85: 649-654.
10. Noseworthy P.A., Weiner R., Kim J. i wsp.: Early repolarization pattern in competitive athletes: clinical correlates and the effects of exercise training. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011; 4: 432-440.
11. Makan J., Sharma S., Firoozi S. i wsp.: Physiological upper limits of ventricular cavity size in highly trained adolescent athletes. Heart 2005; 91: 495-499.
12. Vasiliauskas D., Venckūnas T., Marcinkeviciene J. i wsp.: Development of structural cardiac adaptation in basketball players. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006; 13: 985-989.
13. Watanabe S., Suzuki N., Kudo A. i wsp.: Influence of aging on cardiac function examined by echocardiography. Tohoku J Exp Med 2005; 207: 13-19.
14. Triposkiadis F., Ghiokas S., Skoularigis I. i wsp.: Cardiac adaptation to intensive training in prepubertal swimmers. Eur J Clin Invest 2002; 32: 16-23.
15. Douglas P.S., Berman G.O., O’Toole M.L. i wsp.: Prevalence of multivalvular regurgitation in athletes. Am J Cardiol 1989; 64: 209-212.
16. Rokicki W., Szewieczek J., Markiewicz-Łoskot G. i wsp.: Czynność zastawek serca u dzieci intensywnie uprawiających sport. Med Sport 2001; 5: S53-S58.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Zbigniew Krenc
Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej
i Immunologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego
Instytut „Centrum Zdrowia Matki Polki”
ul. Rzgowska 281/289; 93-338 Łódź
tel.: 504 221 512
e-mail: zbyszek.krenc@wp.pl
Konflikt interesów: nie zgłoszono
Źródło: „Przegląd Pediatryczny” 2013, vol. 43, nr 2; 63-68.
