Skórna manifestacja zakażenia krętkiem Borrelia burgdorferi u dzieci – doświadczenia własne/ Skin manifestations of spirochete infection in chldren – own observations

Skórna manifestacja zakażenia krętkiem Borrelia burgdorferi u dzieci – doświadczenia własne/ Skin manifestations of spirochete infection in chldren – own observations
Borelioza jest schorzeniem wielonarządowym i często przewlekłym, spowodowanym przez krętka Borrelia burgdorferi, przenoszonego przez kleszcze z rodzaju Ixodes. Przebieg zakażenia krętkiem u dzieci jest często mało charakterystyczny z powodu braku rumienia wędrującego, który pojawia się w miejscu wniknięcia krętka Borrelia burgdorferi do skóry i który uważany jest za najbardziej charakterystyczną zmianę skórną boreliozy.
Praca oryginalna / Original article
 
 
Arkadiusz Andrzejewski, Teresa Woźniakowska-Gęsicka
III Klinika Pediatrii Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki” w Łodzi
 
Streszczenie
Wprowadzenie: Borelioza jest schorzeniem wielonarządowym i często przewlekłym, spowodowanym przez krętka Borrelia burgdorferi, przenoszonego przez kleszcze z rodzaju Ixodes. Przebieg zakażenia krętkiem u dzieci jest często mało charakterystyczny z powodu braku rumienia wędrującego, który pojawia się w miejscu wniknięcia krętka Borrelia burgdorferi do skóry i który uważany jest za najbardziej charakterystyczną zmianę skórną boreliozy.
Cel pracy: Analiza charakteru zmian skórnych podczas zakażenia krętkiem Borrelia burgdorferi u dzieci.
Materiał i metody: Badaniami objęto 33 dzieci (18 dziewczynek, 15 chłopców) w wieku od 3 do 16 lat (średni wiek 11,5 roku) ze zmianami skórnymi, wyłonionych z grupy 129 pacjentów leczonych z powodu boreliozy.
Wyniki badań: Kontakt z kleszczem potwierdzono u 17 dzieci (51,5%). U wszystkich dzieci wykryto swoiste przeciwciała przeciwko antygenom Borrelia burgdorferi klasy IgM, u 17 (51,5%) – łącznie przeciwciała w klasie IgM i IgG. Zmiany skórne najczęściej występowały na twarzy i szyi, u 25 (75,7%) dzieci pod postacią pojedynczego rumienia o typie EM, natomiast u 7 dzieci obserwowano mnogie zmiany rumieniowe, zlokalizowane głównie na kończynach dolnych. U wszystkich dzieci w leczeniu stosowano amoksycylinę, uzyskując szybkie ustąpienie zmian.
Wnioski:
1. Zmiany skórne obserwowano u 25% dzieci zakażonych krętkiem Borrelia burgdorfer.
2. Najczęstszą zmianą skórną w przebiegu zakażenia krętkiem Borrelia burgdorferi u dzieci są pojedyncze lub mnogie zmiany o charakterze erythema migrans, zlokalizowane głównie na głowie, szyi i tułowiu.
3. Rozpoznanie boreliozy utrudnia często negatywny wywiad dotyczący kontaktu z kleszczem.
4. Leczenie z zastosowaniem preparatów amoksycyliny prowadzi do szybkiego ustępowania zmian skórnych.
5. Ze względu na pewne odmienności wyglądzie wczesnych zmian skórnych u dzieci wskazane jest częstsze wykonywanie testów serologicznych w diagnostyce różnicowej różnych stanów chorobowych.

Słowa kluczowe:
Borrelia burgdorferi, zmiany skórne, dzieci
 
Abstract
Introduction: Boreliosis is a multiorgan and often chronic disease caused by Borrelia burgdorferi transmitted to humans by ticks belonging to the species of the genus Ixodes. The course of Lyme disease in children is often not characteristic, generally there is lack of typical symptom of the onset, which is erythema migrans (EM) which is a characteristic skin lesion appearing in the place of penetration Borrelia burgdorferi.
Aim of the study: The analysis of character of skin changes during Borrelia burgdorferi infection in children.
Material and methods: The study included 33 children (18 girls, 15 boys) aged from 3 to 16 years (mean age 11.5 years) with skin lesions, who were selected from a group of 129 patients treated for borreliosis.
Results: Contact with tick was confirmed in 17 children (51.5%). Specific IgM antibodies against Borrelia burgdorferi were found in all children, but IgM and IgG antibodies in 17 (51,5%). Skin lesions usually occur on the face and neck, in the form of a single erythema similar to EM occurred in 25 (75.7%) children, while multiple erythema located mainly on the lower extremities were observed in 7 children. Amoxicillin was used as a treatment in all examined group to obtain rapid regression of skin lesions.
Conclusions:
1. Skin lesions were observed in 25% of children infected with Borrelia burgdorferi.
2. The most common skin lesion in the course of Borrelia burgdorferi infection in children is single or multiple changes in the type of erythema migrans located mainly on the head, neck and trunk.
3. The diagnosis of Lyme disease is often difficult due to a history of negative contact with a tick.
4. Treatment with amoxicillin leads to a rapid regression of skin lesions.
5. Due to some differences in the appearance of early lesions in children, more frequent serological tests are indicated in the differential diagnosis of various diseases.

Key words:
Borrelia burgdorferi, skin manifestations, children
 
Wprowadzenie
Borelioza jest schorzeniem wielonarządowym i często przewlekłym, spowodowanym przez krętka Borrelia burgdorferi przenoszonego przez kleszcze z rodzaju Ixodes.
Naturalnym rezerwuarem bakterii są drobne gryzonie oraz większe dzikie zwierzęta jak np. jeleń, lis, skunks, opos oraz zwierzęta domowe, np. krowa, koń, owca, a szczególnie pies, rzadziej gady i ptaki. Głównymi wektorami krętka są kleszcze z rodzaju Ixodes ricinus, zarówno dojrzałe postacie, jak i nimfy.
W przebiegu choroby może dojść do zajęcia wielu układów: układu nerwowego (zapalenie mózgu, opon mózgowo-rdzeniowych, korzeni nerwowych czy zapalenie nerwów czaszkowych), układu krążenia (zapalenie mięśnia sercowego, zaburzenia przewodnictwa i rytmu serca) oraz narządu ruchu (najczęściej zapalenie stawów kolanowych i biodrowych, rzadziej skokowych, barkowych czy łokciowych) [1-6]. Ta wielonarządowa lokalizacja zmian powoduje, że zakażenie krętkiem Borrelia burgdorferi jest przedmiotem zainteresowania wielu specjalistów.
W Europie patogenne dla człowieka są co najmniej trzy genogatunki krętka, z których każdy ma określone powinowactwo do różnych układów organizmu i tak: B. burgdorferi sensu stricto cechuje predyspozycja do wywoływania postaci stawowych, B. garinii – do zakażenia układu nerwowego, a B. afzelii głównie wywołuje zmiany skórne. Obecnie, w Europie wykryto także patogenność Borrelia spielmanii [7].
Przebieg zakażenia u dzieci jest mało charakterystyczny, stąd liczba zachorowań jest prawdopodobnie zaniżona. Główną przyczyną trudności diagnostycznych jest częsty brak wędrującego rumienia, najbardziej charakterystycznego objawu zakażenia krętkiem. Utrudnieniem jest również często negatywny wywiad dotyczący ukłucia przez kleszcza [8, 9].
Rumień wędrujący (erythema migrans – EM) jest charakterystyczną zmianą skórną pojawiającą się w miejscu wniknięcia Borrelia burgdorferi. Zmiany EM mogą wystąpić na skórze w każdym miejscu ciała, łącznie ze skórą owłosioną głowy. Okres powstawania zmian może się wahać od kilku dni do 3 miesięcy (najczęściej wynosi 1-3 tygodni). Początkowo niewielki rumień szerzy się obwodowo i w czasie kilku dni do kilku tygodni osiąga średnicę kilku do kilkunastu, a nawet kilkudziesięciu centymetrów. W czasie występowania zmiany mogą wystąpić objawy ogólne, takie jak: stany gorączkowe, bóle mięśniowe, a nawet powiększenie węzłów chłonnych. W ciągu kilku dni od pojawienia się EM u 20-50% chorych mogą wystąpić pierścieniowate wykwity wtórne, w liczbie do 20. Wtórne wykwity są z reguły mniejsze i mogą występować we wszystkich rejonach ciała, z wyjątkiem dłoni, podeszew stóp i błon śluzowych, najczęściej w okolicy zmiany pierwotnej [9, 10].
Zmiany skórne o charakterze pseudochłoniaka skóry (lymphadenosis benigna cutis – LBC, lymphocytoma) występują u około 1% chorych na boreliozę, głównie u dzieci. Zmiana skórna objawia się najczęściej jako pojedynczy, niebolesny, sinawo-czerwony guzek o średnicy 1-5 cm, zwykle w kilka tygodni lub miesięcy po kontakcie z kleszczem. U dzieci zmiana ta jest umiejscowiona na płatku lub obrąbku małżowiny usznej, a u dorosłych na brodawce sutkowej, może wystąpić także na skórze moszny lub nosa. LBC często poprzedzona jest wystąpieniem zmiany o typie erythema migrans lub występuje z nią jednocześnie. Nie leczone zmiany o typie LBC mogą trwać latami, mogą także ustąpić samoistnie [11, 12].
Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry – acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) jest charakterystyczne dla późnego okresu boreliozy. Występuje w dwóch fazach: wczesnej – pod postacią zapalenia i obrzęku skóry oraz późnej – pod postacią zaniku skóry.
Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry dotyczy około 10% pacjentów i występuje późno, około 1-10 lat po zakażeniu. Znacznie częściej występuje w Europie niż w Ameryce [13, 14]. Uszkodzenie skóry zwykle zaczyna się podstępnie. Zmiany o charakterze zapalenia występują w formie niezbyt ostro odgraniczonych czerwonych lub sinoczerwonych plam, umiejscowionych głównie na grzbietowej powierzchni kończyn, rzadziej na tułowiu lub twarzy. Czasami towarzyszy im ból, przeczulica lub świąd. Zmiany zapalne mogą utrzymywać się przez wiele lat, stopniowo doprowadzając do zaniku skóry i zmian w przyległych stawach. W miarę trwania zakażenia skóra staje się pergaminowa z prześwieceniem naczyń krwionośnych. ACA u dzieci występuje bardzo rzadko.
Wśród objawów towarzyszących zmianom skórnym najczęściej obserwuje się stany podgorączkowe i gorączkowe, bóle różnych części ciała, zwłaszcza bóle głowy, bóle kostnomięśniowe lub mięśniowe i przewlekłe zmęczenie. Objawy te mogą występować w różnych konfiguracjach, najczęściej łącznie ze zmianami skórnymi o typie EM, jako tak zwane objawy rzekomogrypowe [15]. Duża różnorodność objawów klinicznych jest skutkiem zajęcia przez chorobę wielu układów i narządów: skóry, układu mięśniowo-szkieletowego, serca, oczu i układu nerwowego. Kluczowe elementy w patogenezie boreliozy to gwałtowny rozsiew bakterii, zdolność do zakażenia niemal wszystkich tkanek i indukcja odpowiedzi zapalnej.
Zakażenie krętkiem Borrelia burgdorferi przebiega w 2 fazach – wczesnej i późnej. We wczesnej fazie zakażenia mogą występować zmiany miejscowe (ograniczone lokalnie) lub też od razu zakażenie ma charakter rozsiany, w którym poprzez rozsiew krętków drogą krwi lub chłonki oprócz skóry zaatakowane są także odległe narządy. Najczęściej obserwuje się porażenie nerwu twarzowego lub łagodne limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych; w pozostałych przypadkach dominują objawy ze strony narządu ruchu pod postacią bólów kostno-stawowych, a niekiedy zaburzenia rytmu serca.
Faza późna oznacza zajęcie narządów trwające powyżej 12 miesięcy. Poszczególne objawy chorobowe mogą występować w różnych konfiguracjach, przejście jednego stadium w drugie jest często płynne, równocześnie mogą współistnieć objawy wcześniejszego i późniejszego okresu. Część zakażeń, mimo odpowiedzi serologicznej, przebiega bezobjawowo i nie prowadzi do rozwoju choroby [16]. Ten szeroki wachlarz mało charakterystycznych objawów klinicznych oraz częsty brak czasowego związku z faktem ukąszenia przez kleszcza są przyczyną trudności we wczesnym rozpoznaniu zakażenia i choroby.
W leczeniu choroby z Lyme najczęściej stosowane są penicyliny półsyntetyczne, cefalosporyny i tetracykliny. Czas trwania antybiotykoterapii, wybór antybiotyku i drogi jego podania są zależne od postaci choroby, zajętych narządów i tego czy jest to pierwsza, czy powtórna kuracja. Leczenie zmian skórnych typu EM w zakażeniu boreliozą jest bardzo skuteczne i nie wymaga powtórnych lub dłuższych kuracji.
 
Cel pracy
Celem pracy była analiza charakteru zmian skórnych podczas zakażenia krętkiem Borrelia burgdorferi u dzieci.
 
Materiał i metody
Spośród 129 dzieci diagnozowanych i leczonych z powodu boreliozy w III Klinice Pediatrii ICZMP w Łodzi zmiany skórne obserwowano u 33 (25,5%) dzieci (18 dziewczynek, 15 chłopców) w wieku od 3 do 16 lat (średni wiek 11,5 roku).
Rozpoznanie boreliozy ustalono na podstawie obecności przeciwciał przeciw Borrelia burgdorferi, przy użyciu testów immunoenzymatycznych. Metodą weryfikującą dodatnie i wątpliwe przypadki był test Western blot.
W latach 1997-2007 przeciwciała przeciwko Borrelia burgdorferi oznaczano metodą immunoenzymatyczną ELISA przy użyciu testu firmy Biomedica, zawierającego rekombinat antygenów białkowych krętka Borrelia burgdorferi o masie p21 i p41 dla wykrywania miana przeciwciał klasy IgM oraz rekombinat antygenów o masie p21, p41, p18 i p100 w celu identyfikacji przeciwciał klasy IgG. Drugim stosowanym testem był test Ridascreen Borrelia firmy R-Biopharm zawierający antygeny białkowe krętka Borrelia burgdorferi sensu stricto. W latach 2008-2012 miana przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi oznaczano metodą chemiluminescencyjno-immunologiczną CLIA do ilościowego oznaczania swoistych przeciwciał IgM i IgG przeciwko Borrelia burgdorferi sensu lato przy użyciu analizatora LIAISON. Od 2008 roku dodatnie lub wątpliwe wyniki weryfikowano testem Western blot firmy Mikrogena, w którym używano rekombinatu antygenów białek p100, VIsE, p58, p41, p39, OspA, OspC i p18 różnych genotypów Borrelia burgorferi (sensu stricto, garinii, afzelii, spielmanii).
 
Wyniki
Wszystkie analizowane przypadki pochodziły z terenu województwa łódzkiego i śląskiego. Wywiad zebrany od dzieci i ich rodziców pozwolił na ustalenie styczności z kleszczem u 17 osób (51,5%), przy czym u 7 z nich kontakt z kleszczem miał miejsce na terenie makroregionu łódzkiego i śląskiego, a u 10 dzieci do ukąszenia doszło prawdopodobnie w czasie wakacyjnego pobytu na Mazurach. Większość zachorowań (u 20 dzieci – 60,6%) miała miejsce w miesiącach letnich i jesiennych.
 
Wyniki badań serologicznych
U wszystkich dzieci w surowicy krwi obwodowej wykryto swoiste przeciwciała przeciwko antygenom Borrelia burgdorferi klasy IgM, a u 17 (51,5%) – łącznie przeciwciała w klasie IgM i IgG.
Czas występowania zmian od ukłucia przez kleszcza był różny i trwał od 5 dni do 2 miesięcy. U dzieci z negatywnym wywiadem co do kontaktu z kleszczem czas wystąpienia zmian był nieznany. Zmiany skórne o typie EM najwcześniej obserwowano w 5 dobie, najpóźniej w 2 miesiącu od ukłucia przez kleszcza. U 25 dzieci stwierdzono obecność pojedynczego rumienia o typie erythema migrans, którego średnica wynosiła od 15 do 20 cm, w 2 przypadkach ich wielkość dochodziła do 40 cm. Zmiany miały kształt okrągły lub owalny, z wyraźnym brzegiem i przejaśnieniem w części centralnej z plamką lub grudką w miejscu ukłucia przez kleszcza. Najczęściej występowały na twarzy, szyi i tułowiu, w 5 przypadkach rumień obserwowano tylko na kończynach dolnych. U 7 dzieci stwierdzono mnogie zmiany rumieniowe, w 4 przypadkach na kończynach dolnych w ilości 2-3, o średnicy ok. 7-10 cm, u 3 dzieci – na twarzy. Zmiany o typie ACA stwierdzano u 2,5-letniego dziecka, wyłącznie na podudziach i stopach. U żadnego dziecka nie obserwowano zmian o typie lymphocytoma. Objawy ogólne, takie jak gorączka, bóle głowy, czy złe samopoczucie odnotowano u 15 dzieci i miały one charakter niestały, najczęściej występowały równocześnie ze zmianami skórnymi. U 3 dzieci stwierdzono objawy pieczenia i swędzenia w obrębie chorobowo zmienionej skóry. U wszystkich dzieci w leczeniu stosowano przez okres 3 tygodni amoksycylinę w dawce 50 mg/kg/dobę, uzyskując szybkie ustąpienie zmian. U 25 dzieci zmiany typu EM ustąpiły w pierwszym tygodniu leczenia, tylko w przypadku u dziecka z Acrodermatitis chronica atrophicans nie uzyskano zadawalającego wyniku terapeutycznego po pierwszej kuracji, częściowa poprawa wystąpiła po 3 kuracji. Objawy ogólne towarzyszące EM (bóle głowy, stany gorączkowe, poczucie rozbicia) ustępowały w trakcie antybiotykoterapii i nie obserwowano nawrotów po zakończeniu kuracji.
 
Omówienie
Borelioza, początkowo opisywana tylko w Ameryce Płn., jest coraz częściej rozpoznawana w Europie, także w Polsce. Większość doniesień pochodzi z terenów Polski północnowschodniej i w większości dotyczy dorosłych. Dzieci są jednak w takim samym, a nawet większym stopniu narażone na ukąszenie przez kleszcze, jednak liczba doniesień na temat występowania choroby w młodszych grupach wiekowych jest ciągle skąpa z powodu mało charakterystycznego przebiegu boreliozy u dzieci oraz trudności w zebraniu wywiadu dotyczącego faktu ukąszenia przez kleszcza. Przeoczenie momentu ukąszenia przez kleszcza powoduje, że zmiany na skórze mogą być mylnie rozpoznawane jako objaw innej choroby. W naszej analizie, w 3 przypadkach zmiany skórne przed właściwym rozpoznaniem mylnie leczone były jako zmiany pokrzywkowe.
Kolejną trudność stanowi częsty brak u zakażonych dzieci rumienia wędrującego, stanowiącego najbardziej charakterystyczną zmianę skórną boreliozy, która uważana jest za objaw patognomoniczny choroby i nawet zwalnia z konieczności wykonania testów serologicznych. W naszej analizie zmiany rumieniowe występowały tylko u 25% dzieci, co w połączeniu z negatywnym wywiadem dotyczącym kontaktu z kleszczem stanowi dużą trudność diagnostyczną. Pogłębia ją również fakt, że objawy ogólne towarzyszące zakażeniu, zwłaszcza u najmłodszych dzieci, są niespecyficzne i nie ukierunkowują rozpoznania [8, 9, 15]. Zmianom rumieniowym często towarzyszą objawy świądu, zmiana może złuszczać się, ulegać nacieczeniu lub mieć charakter grudkowo-krwotoczny. Może wystąpić powiększenie okolicznych węzłów chłonnych [12, 17].
Większość przypadków zachorowań na boreliozę przypada na okres letnio-jesienny, ponieważ w tym okresie w Europie istnieje możliwość kontaktu z różnymi formami rozwojowymi kleszcza Ixodes. Badania własne również wykazały większość zachorowań w tym okresie (60,6%). U analizowanych dzieci większość zmian skórnych występowała w górnej części ciała (głowa, szyja, ramiona), co prawdopodobnie wynika z niższego wzrostu dziecka i większej możliwości penetracji tych rejonów ciała przez kleszcze. U badanych dzieci zmiany skórne na ogół nie przekraczały 20 cm, tymczasem u dorosłych przeważnie są większe i dochodzą do kilkudziesięciu cm, z lokalizacją głównie na tułowiu i kończynach dolnych.
W materiale własnym, podobnie jak w innych badaniach tylko u 7 (21,2%) dzieci obserwowano mnogie zmiany o typie erythema migrans [13, 18]. U żadnego dziecka nie obserwowano zmian typu lymhocytoma, a przewlekłe zanikowe zapalenie skóry rozpoznano tylko u 1 dziecka. Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry występuje zwykle późno po zakażeniu, niekiedy po kilku latach, i jest rzadko opisywaną postacią boreliozy [19, 20]. U opisywanego dziecka czas utrzymywania się zmian nie przekraczał roku. U wszystkich dzieci uzyskano dobre wyniki leczenia, porównywalne z efektami leczenia opisywanymi przez innych autorów [21, 22]. Poczyniona analiza wykazała, że najczęstszą zmianą skórną w przebiegu boreliozy u dzieci są pojedyncze, rzadziej mnogie zmiany o typie erythema migrans, i że leczenie amoksycyliną powoduje szybkie ustępowanie zmian.
 
Wnioski
1. Zmiany skórne obserwowano u 25% dzieci zakażonych krętkiem Borrelia burgdorferi.
2. Najczęstszą zmianą skórną w przebiegu zakażenia krętkiem Borrelia burgdorferi u dzieci są pojedyncze lub mnogie zmiany o charakterze erythema migrans, zlokalizowane głównie na głowie i szyi.
3. Rozpoznanie boreliozy utrudnia często negatywny wywiad dotyczący kontaktu z kleszczem.
4. Leczenie z zastosowaniem preparatów amoksycyliny prowadzi do szybkiego ustępowania zmian skórnych.
5. Ze względu na pewne odmienności w wyglądzie wczesnych zmian skórnych u dzieci wskazane jest częstsze wykonywanie testów serologicznych w diagnostyce różnicowej różnych stanów chorobowych.
 
Piśmiennictwo
1. Qymar K, Tveiitnes D. Clinical characteristics of childhood Lyme neuroboreliosis in an endemic of northern Europe. Scand J Infect Dis. 2009;41:88-94.
2. Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med. 2001;12:345-349.
3. Begon E. Lyme arthritis, Lyme carditis and other presentations potentially associated to Lyme disease. Med Mal Infect. 2007;37:422-434.
4. Andrzejewski A, Woźniakowska Gęsicka T, Wiśniewska‑Ligier M. Zapalenie stawów w przebiegu zakażenia krętkiem Borrelia burgdorferi u dzieci. Przegl Ped. 2008;38:107-110.
5. Strle F, Stanek G. Clinical manifestations and diagnosis of lyme borreliosis. Curr Probl Dermatol. 2009;37:52-110.
6. Stanek G, Fingerle V, Hunfeld KP, i wsp. Lyme borreliosis: clinical case definitions for diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol Infect. 2011;17:69-79.
7. Fingerle V, Schulze‑Spechtel UC, Rudzic‑Sablijic E. Epidemiological aspects an molecular characterization of Borrelia burgdorferi s.l. from southern Germany with special to the species Borrelia spielmani sp. nov. Int J Microbiol. 2008; 298:279-290.
8. Duszczyk E, Kowalik‑Mikołajewska B. Zakażenia Borrelia burgdorferi u dzieci doświadczenia własne. Przegl Epidemiol. 2001;55:511-15.
9. Talarek E. Przebieg kliniczny i wyniki leczenia boreliozy u dzieci. Pediatr Pol. 2002;77:107-112.
10. Mullergger RR, Glatz M. Skin manifestations of Lyme borreliosis: diagnosis and management. Am J Clin Dermatol. 2008;9:355-368.
11. Mullergger RR. Dermatological manifestations of Lye borreliosis. Eur J Dermatol. 2004;14:296-309.
12. Chodynicka B, Flisiak I. Borelioza z Lyme. Nowości Dermatol. 1998;12:1-7.
13. Hofman H. The veriable spectrum of cutaneous Lyme borreliosis. Diagnosis and therapy. Hautarzt, 2012;63:381-389.
14. Zdrodowska A, Zajkowska J, Grygorczuk S, i wsp. Acrodermatitis chronica atrophicans in the course of old Lyme disease. Pol Merk Lek. 2001;11:263-265.
15. Andrzejewski A, Woźniakowska‑Gęsicka T, Wiśniewska‑Ligier M. Odrębności przebiegu zakażenia krętkiem Borrelia burgdorferi u dzieci. Przegl Epidemiol. 2006;60:16-22.
16. Chmielewski T, Tylewska‑Wierzbanowska S. Występowanie przeciwciał swoistych dla Borrelia burgdorferi u ludzi zdrowych na terenie Polski. Przegl Epidemiol. 2002;56:33-37.
17. Dziubek Z., Basiak W., Kajfasz P., Firek J. Borelioza. Klinika, 1993;2:4-6.
18. Arnez M, Ruzic‑Sabljic E. Borrelia burgdorferi sensu lato bacteremia in Slovenian children with solitary and multiple erythema migrans. Pediatr Infect Dis J. 2011;30:988-990.
19. Rosenlund S, Baekgaard N. Menne T. Acrodermatitis chronic atrophicans can be difficult to diagnose. Ugeskr Laeger. 2011;12:3272-3273.
20. Zalaudek I, Leinweber B, Kerl H, Mulleger RR. Acrodermatitis chronica atrophicans in a 15‑yer‑old girl misdiagnosed as venous insufficiency for 6 years. J Am Acad Dermatol. 2005;52:1091-1114.
21. Hofmann H. The variable spectrum of cutaneous Lyme borreliosis. Diagnosis and therapy. Hautarzt. 2012;6:381-389.
22. Nizic T, Velikanie E, Ruzic‑Sabljic E, Arnez M. Solitary erythema migrans in children: comparison of treatment with claritromycin and amoxicillin. Wien Klin Wochenschr. 2012;124:427-433.
 
Adres do korespondencji:
Prof. dr hab. n. med. Teresa Woźniakowska-Gęsicka
III Klinka Pediatrii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki
ul. Rzgowska 261/289; 93-339 Łódź
tel: (42) 271 13 31; tel./fax: (42) 271 14 41
e-mail: 3klinikaped@gmail.com
Konflikt interesów: nie zgłoszono
 

Źródło: „Przegląd Pediatryczny” 2013, vol. 43, nr 1; 7-10.

następny artykuł