Poglądy na istotę zgody pacjenta są rozbieżne – z jednej strony traktowana jest jako szczególna forma oświadczenia woli [1], z drugiej zaś jako wyraz autonomii jednostki w zakresie dysponowania dobrami osobistymi, różniący się od oświadczenia woli tym, że nie ma na celu zabezpieczenia interesów osób trzecich [2].

Z uwagi na podstawowe znaczenie zgody pacjenta na zabieg dla oceny legalności wykonanego zabiegu, należy wyodrębnić przesłanki prawnej skuteczności zgody – ogólne i szczególne, z których pierwsze odnoszą się do wszystkich przypadków zabiegów leczniczych, zaś drugie – tylko do określonego rodzaju zabiegów, bądź do określonego rodzaju osób [3].

Wymogi natury ogólnej, które musi wypełniać zgoda, aby była prawnie skuteczna, są następujące:

Co do zasady zgodę na zabieg leczniczy wyraża pacjent, a jeśli posiada zdolność do jej wyrażenia jest do tego wyłącznie uprawniony. O zdolności takiej można mówić wówczas, gdy pacjent jest pełnoletni, zdolny do świadomego wyrażenia zgody i nie jest osobą ubezwłasnowolnioną całkowicie [4]. Gdy jednak pacjent nie spełnia wszystkich kryteriów umożliwiających mu samodzielne i wyłączne decydowanie o sobie, niezbędna jest zgoda wyrażona dodatkowo obok jego zgody (tzw. instytucja zgody kumulatywnej) lub zgoda wyrażona w miejsce zgody pacjenta, zastępująca ją (tzw. zgoda zastępcza).

Kwestia tego, kto jest uprawniony do wyrażenia zgody na zabieg leczniczy jest uregulowana w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty [5] nieco odmiennie w zależności od tego, czy jest to zgoda na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, które nie jest zabiegiem operacyjnym i nie wymaga zastosowania metody leczenia stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta, czy też chodzi o zabieg operacyjny lub zastosowanie metody leczenia stwarzającej podwyższone ryzyko. I tak w przypadku pacjenta małoletniego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody konieczna jest zgoda zastępcza jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent ten nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe, zgodę zastępczą wyraża sąd opiekuńczy. Gdy natomiast zachodzi konieczność jedynie przeprowadzenia badania krąg osób upoważnionych do wyrażenia zgody zastępczej poszerzony jest o opiekuna faktycznego, którym w świetle ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty jest osoba wykonująca, bez obowiązku ustawowego, stałą pieczę nad pacjentem, który jej wymaga (art. 31 ust. 8 cytowanej ustawy).

W przypadku badania lub innego świadczenia niebędącego zabiegiem operacyjnym pacjenta który ukończył 16 lat – obok zgody zastępczej, wyrażonej przez uprawniony do tego podmiot, konieczna jest zgoda samego pacjenta. Taka sama sytuacja ma miejsce, gdy pacjent ubezwłasnowolniony całkowicie, jest w stanie z rozeznaniem wyrazić swoją opinię w sprawie badania. Są to sytuacje, w których wymagana jest zgoda kumulatywna, ale nie zawsze zgodę taką można uzyskać. W przypadkach kolizyjnych (gdy brak jest zgody pacjenta lub jego przedstawiciela), a także gdy zarówno pacjent jak i jego przedstawiciel ustawowy wyrażają sprzeciw – decyzję w przedmiocie badania lub świadczenia niebędącego zabiegiem operacyjnym podejmuje sąd opiekuńczy.

Podobnie kształtuje się kwestia zgody na wykonanie zabiegu operacyjnego lub zastosowanie metody diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko – pacjent, który ukończył 16 lat musi wyrazić zgodę kumulatywną wraz ze swoim przedstawicielem ustawowym, natomiast w sytuacji kolizyjnej oraz przy sprzeciwie pacjenta i jego przedstawiciela ustawowego (nawet podwójny sprzeciw może być przełamany decyzją sądu), do wyrażenia decyzji zobowiązany jest sąd opiekuńczy [6].

Różnica pomiędzy uprawnionymi do wyrażenia zgody w przypadku zabiegów nieoperacyjnych i operacyjnych sprowadza się do dwóch kwestii. Po pierwsze – w przypadku zabiegu operacyjnego lub zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko nie jest wymagana zgoda kumulatywna pacjenta ubezwłasnowolnionego całkowicie, nawet wówczas, gdy jest on w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć swą opinię. Po drugie – sąd opiekuńczy jest uprawniony do wyrażenia zgody na zabieg operacyjny, gdy przedstawiciel ustawowy pacjenta wyraża sprzeciw, a zabieg taki jest niezbędny dla ratowania życia lub zapobiegnięcia ciężkiemu uszkodzeniu ciała bądź ciężkiemu rozstrojowi zdrowia.

Aby zgoda pacjenta była prawnie skuteczna musi być wyrażona na zabieg leczniczy, który nie sprzeciwia się ustawie ani zasadom współżycia społecznego.

Ta przesłanka prawnej skuteczności zgody podkreśla to, co najważniejsze z punktu widzenia pacjenta, a mianowicie obowiązek objaśniania, na który zwraca się uwagę zarówno w ustawodawstwie i orzecznictwie polskim i międzynarodowym, jak i w deontologii lekarskiej [7]. Ustawowy obowiązek objaśniania obejmuje obowiązek udzielenia pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania lub zaniechania wynikach leczenia oraz rokowaniu [8]. Stanowisko takie ugruntował Sąd Najwyższy w wyroku z dn. 28 sierpnia 1972 r. (II CR 196/72) stwierdzając, że pacjent pouczony o bezpośrednich, typowych skutkach zabiegu operacyjnego bierze na siebie ryzyko ich nastąpienia wyrażając zgodę na zabieg operacyjny, jednakże brak pouczenia lub pominięcie w pouczeniu kwestii dających się przewidzieć jest przyczyną bezskuteczności zgody [9]. W nieco późniejszym orzeczeniu z dn. 20 listopada 1979 r. (IV CR 389/79) Sąd Najwyższy podkreśla, że obowiązek wyjaśnienia pacjentowi skutków zabiegu obejmuje typowe, zwykłe skutki, a nie wszystkie możliwe opcje, nietypowe, statystycznie rzadkie [10]. Zatem pacjent wyrażając zgodę na zabieg bierze na siebie ryzyko zwykłych powikłań pooperacyjnych, nie zaś wszelkich komplikacji, w tym – powstałych na skutek pomyłki lekarza – precyzuje Sąd Najwyższy w wyroku z dn. 29 października 2003 r. (III CK 34/02) [11]. Jednakowo traktuje tę kwestię Kodeks Etyki Lekarskiej uznając prawo pacjenta do świadomego podejmowania decyzji [12]. Informacja o stanie zdrowia powinna być przekazana pacjentowi w sposób dla niego zrozumiały i dostosowany do jego poziomu intelektualnego – w przeciwnym razie pomimo wypełnienia obowiązku informowania, pacjent nie podejmie decyzji świadomej. Jak podkreślają K. Gibiński i J. Rybicka, wyrażenie zgody powinno być poprzedzone dyskusją dostosowaną do sytuacji. Nie powinno być to paternalistyczne pouczenie, ale dialog prowadzony odpowiednio do przypadku [13].

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty dopuszcza informowanie przez lekarza innych osób poza pacjentem [14], ale krąg tych osób wyznacza sam pacjent i w tym zakresie jego decyzja wiąże lekarza, nawet gdyby ten wyłączył z kręgu osób upoważnionych do informacji osoby najbliższe. W związku z tym T. Dukiet-Nagórska zwraca uwagę, że powszechna praktyka przeprowadzania przez lekarza rozmów z najbliższymi pacjenta, bez uzyskania jego zgody jest z normatywnego punktu widzenia niedozwolona [15]. Pewnym, przewidzianym w ustawie wyjątkiem od zasady udzielania informacji o stanie pacjenta tylko osobom, które pacjent wskazał, jest sytuacja, w której pacjent jest nieprzytomny lub niezdolny do zrozumienia znaczenia informacji bądź nie ukończył 16 lat – prawo przewiduje wówczas instytucję informacji zastępczej, której lekarz udziela przedstawicielowi ustawowemu, a w szczególnych przypadkach opiekunowi faktycznemu [16].

Obowiązek informowania pacjenta nie ma jednak charakteru bezwzględnego, ustawa dopuszcza możliwość jego wyłączenia lub ograniczenia, nie powodując bezprawności planowanego zabiegu. Pacjent może sam zrezygnować z uprawnienia do otrzymywania informacji – wówczas zabieg jest zgodny z prawem, pomimo braku przesłanki świadomej zgody pacjenta. Nie można jednak potraktować jako rezygnację z prawa do informacji samego faktu niezdawania pytań lekarzowi, gdyż pacjent ma prawo oczekiwać, że otrzyma wystarczającą do podjęcia decyzji informację od lekarza [17]. Natomiast sytuacją dopuszczającą ograniczenie prawa pacjenta do informacji o stanie jego zdrowia i rokowaniu jest niepomyślne rokowanie dla pacjenta – wtedy, ze względu na dobro pacjenta, lekarz jest zobowiązany udzielić informacji przedstawicielowi ustawowemu lub osobie wskazanej przez pacjenta. W omawianej sytuacji pacjent może jednak zażądać udzielenia mu pełnej informacji i wówczas lekarz jest do tego zobowiązany, nawet jeśli miałoby to spowodować negatywne następstwa w psychice pacjenta. Takie rozwiązanie ustawowe znajduje lustrzane odbicie w deontologii lekarskiej [18].

W szczególny sposób powinni być informowani pacjenci głusi, niemi, niewidomi – gdy zachodzi taka potrzeba w przekazywaniu informacji powinna uczestniczyć osoba potrafiąca porozumiewać się z pacjentem, a prawidłowy przebieg takiej rozmowy powinien zapewnić lekarz tak, aby ze względu na swoją niepełnosprawność pacjent nie został pozbawiony bądź ograniczony w prawie do informacji [19].

Zgodnie z wyrokiem Sądu Najwyższego z dnia 17 grudnia 2004 r. (IICK 303/04) [20] ciężar dowodu wykonania ustawowego obowiązku udzielenia pacjentowi lub jego przedstawicielowi przystępnej informacji, poprzedzającej wrażenie zgody na zabieg operacyjny spoczywa na lekarzu.

Ustawa dopuszcza także możliwość rozszerzenia zabiegu ponad objęty zgodą, jeżeli w trakcie jego wykonywania ujawniły się okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia i uzyskanie zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego jest niemożliwe. W takiej sytuacji lekarz zobowiązany jest zasięgnąć opinii innego lekarza (o ile to możliwe tej samej specjalności), zamieścić informację o rozszerzeniu zabiegu w dokumentacji medycznej oraz poinformować pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego o przebiegu zabiegu (art. 35 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Zarówno doktryna jak i orzecznictwo stoją na stanowisku, że zgoda udzielona na pierwotny zabieg obejmuje jego rozszerzenie, w pełni go legalizując, w dwóch sytuacjach. Po pierwsze – gdy rozszerzenie zabiegu nie przedstawia większego ryzyka dla pacjenta niż zabieg podstawowy i nie dotyczy organów szczególnie ważnych. Po drugie – gdy zabieg łączy się ze szczególnym ryzykiem lub dotyczy szczególnie ważnych organów można go rozszerzyć tylko, jeśli zwłoka w podjęciu takich działań groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem. Zatem jeśli bez żadnych negatywnych skutków dla pacjenta rozszerzenie zabiegu może nastąpić w terminie późniejszym, lekarz powinien odstąpić od zabiegu rozszerzającego, aż do czasu skonsultowania go z pacjentem [21].

Poza wymogiem pełnej świadomości zgody musi ona być podjęta swobodnie.

Zasadą jest, że zgoda pacjenta lub innej osoby upoważnionej do jej wyrażenia może być ustna lub wyrażona per facta concludentia – zatem jest traktowane jako zgoda pacjenta takie zachowanie, które w sposób nie budzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym. Od tej ustawowej zasady przewidzianej w art. 32 ust. 7 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty zachodzą wyjątki na rzecz pisemności. Nie jest jednak jednoznaczne, jakim rygorem objęty jest wymóg pisemności, dotyczący m.in. zabiegu operacyjnego i zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta. Według poglądu reprezentowanego przez M. Filara jest to wymóg ad solemnitatem, czyli pisemna forma zgody miałaby przesądzać o jej prawnej skuteczności, co autor argumentuje szczególną doniosłością przedmiotu zgody. W przypadku, gdy uzyskanie pisemnej zgody jest niemożliwe z przyczyn obiektywnych należy udokumentować zgodę w inny sposób, np. adnotacja w dokumentacji medycznej [22]. Poglądu tego zdaje się jednak nie popierać orzecznictwo. Stosownie do orzeczenia Sądu Apelacyjnego w Lublinie z dn. 27 lutego 1991 r. (I ACa 16/91) [23] brak dokumentu będącego potwierdzeniem zgody nie może być podstawą odpowiedzialności, gdy fakt, że zgoda została udzielona nie budzi wątpliwości, bowiem zgoda jest aktem świadomości chorego, który jest tylko potwierdzany w formie pisemnej. Zatem Sąd Apelacyjny opowiedział się za stanowiskiem, że wymóg pisemności zgody jest wymogiem ad probationem. Stanowisko takie potwierdził Sąd Najwyższy w orzeczeniu z dn. 11 kwietnia 2006 r. (I CSK 191/05) [24].

Oczywiście opisane wyżej wymogi dotyczące formy zgody na zabieg dotyczą w całości także zgody udzielanej, przez inną niż pacjent, osobę upoważnioną.

Obowiązujące przepisy milczą na temat kwestii odwołania zgody na zabieg (z wyjątkiem prawa przyznanego uczestnikowi eksperymentu do cofnięcia zgody w każdym stadium eksperymentu).

Pamiętając o prawie pacjenta do samostanowienia należy stwierdzić, że zgoda pacjenta ma charakter odwołalny, więc może być cofnięta zarówno przed przystąpieniem do udzielenia świadczenia zdrowotnego, jak i w trakcie jego udzielania [25].

Piśmiennictwo:

1. M. Filar, Lekarskie…, s. 249; T. Dukiet-Nagórska, Świadoma zgoda pacjenta w ustawodawstwie polskim, Prawo i medycyna 2000, Nr 6-7, vol. 2, s. 82.

2. M. Safjan, Prawo…, s. 35; A. Zoll, Kodeks…, s. 478; M. Mozgawa, M. Kanadys-Marko, Zabieg leczniczy bez zgody pacjenta (art. 192 k.k.), Prokuratura i Prawo 2004, Nr 3, s. 28.

3. M. Filar, Lekarskie…, s. 248-249.

4. Na podstawie art. 32 ust. 2 i ust. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z 5 grudnia 1996 r. z późn. zm.

5. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty z dn. 5 grudnia 1996 (Dz.U. z 1997 roku, Nr 28, poz. 152 z późn. zm.)

6. Jak zauważa T. Dukiet – Nagórska każdy sprzeciw przedstawiciela ustawowego powinien być rozpoznany przez sąd opiekuńczy – pojawia się tu jednak kwestia egzekucji orzeczenia przełamującego podwójny sprzeciw, która w obecnym stanie prawnym nie jest należycie unormowana – T. Dukiet – Nagórska, Stan wyższej konieczności w działalności lekarskiej, Prawo i Medycyna 2005, Nr 2, s. 25.

7. M. Mozgawa, M. Kanadys-Marko, Zabieg…, s. 33

8. Art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentsty z 5 grudnia 1996 r. z późn. zm.

9. OSN 1973, Nr 5, poz. 86.

10. OSN 1980, Nr 4, poz. 81.

11. OSP 2005, Nr 4, poz. 54.

12. Kodeks Etyki Lekarskiej, tekst jednolity z dn. 2 stycznia 2004 r., art. 13: „Obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia. Informacja udzielona pacjentowi powinna być sformułowana w sposób dla niego zrozumiały. Pacjent ma prawo zapoznać się ze stopniem ewentualnego ryzyka zabiegów diagnostycznych i leczniczych i spodziewanymi korzyściami związanymi z wykonywaniem tych zabiegów, a także z możliwościami zastosowania innego postępowania medycznego.”

13. K. Gibiński, J. Rybicka, Dylematy świadomej zgody, Polski Tygodnik Lekarski 1994, Nr 25-26, s. 600.

14. Art. 31 ust. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty: „Lekarz może udzielić informacji, o której mowa w ust. 1, innym osobom tylko za zgodą pacjenta.”

15. T. Dukiet-Nagórska, Świadoma zgoda…, s. 83-85.

16. M. Mozgawa, M. Kanadys-Marko, Zabieg…, s. 34.

17. Zoll, Odpowiedzialność karna lekarza za niepowodzenie w leczeniu, Warszawa 1988, s. 24.

18. Art. 31 ust. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty; art. 17 Kodeksu Etyki Lekarskiej

19. S. Rutkowski, Zgoda…, s. 23.

20. OSP 2005, Nr 11, poz. 131.

21. Ibidem, s. 28.

22. M. Filar, Lekarskie…, s. 275.

23. OSA 1991, Nr 2, poz. 5.

24. OSNC 2007, Nr 1, poz. 18.

25. J. Bujny, Prawa…, s. 164.